¿Cómo activar a los pacientes para mejorar la adherencia?

• La Medida de Activación del Paciente (PAM, por sus siglas en inglés) y el Cuestionario de Adherencia a la Medicación (MAQ, por sus siglas en inglés) son herramientas que los proveedores de atención médica pueden emplear para medir los comportamientos del paciente relacionados a la salud.
• La PAM puede ser usada para evaluar la capacidad del paciente de manejar su propia salud y condiciones; por su parte, el Cuestionario de Adherencia a la Medicación puede ser utilizado para evaluar el nivel de adherencia del paciente a las terapias prescritas.
• Estos instrumentos pueden ser utilizados por los proveedores de atención médica para caracterizar las necesidades de los pacientes, hacerles seguimiento con información específica y apoyar a la intervención.

Los instrumentos validados de encuesta son útiles para caracterizar el comportamiento del paciente en cuanto a la salud

Según lo hemos visto en otros artículos, las enfermedades crónicas, incluyendo las enfermedades cardiovasculares, están incrementando en prevalencia y costos asociados. El comportamiento de los pacientes en cuanto a su autogestión, el cual incluye la adherencia a otras recomendaciones terapéuticas, es el mayor determinante individual de sus pronósticos.¹ Esto hace que surja el interrogante de a qué deben apuntar exactamente los proveedores de atención médica para lograr el mayor efecto posible.

En la Unión Europea, el 9% de los eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) pueden ser atribuidos a la mala adherencia, y el objetivo concreto es prevenir las muertes innecesarias. Aproximadamente tres cuartas partes de las muertes globales por ECV ocurren en los países de bajos y medianos ingresos, donde las barreras socioeconómicas para ejercer la adherencia son significativas e incluyen costos inasequibles o baja disponibilidad de los medicamentos. La adherencia terapéutica es uno de los determinantes más importantes de los resultados del manejo de la ECV y otras condiciones crónicas en todo el mundo.²

Existen marcos, tales como la Teoría del Comportamiento Planificado y la Rueda del Cambio Comportamental, que pueden proporcionar consideraciones útiles sobre los comportamientos del paciente asociados a la salud y sugerir estrategias para mejorar la baja adherencia y los desenlaces de la enfermedad. Sin embargo, estos no abordan un interrogante importante: “¿cómo se identifican u observan los comportamientos adherentes?”.

Se han desarrollado una gran variedad de mediciones cuantitativas validadas para caracterizar el comportamiento relacionado a la salud y apoyar a los pacientes en la autogestión de sus condiciones. Las mediciones basadas en encuestas y cuestionarios pueden ser fácilmente administradas en el punto de cuidado y proporcionan importantes consideraciones sobre el comportamiento, las creencias y las barreras relacionadas a la adherencia.³ Los proveedores de atención médica pueden utilizar la información de estas mediciones para brindar intervenciones específicas y personalizar el cuidado al paciente. La Medida de Activación del Paciente (PAM, en inglés), el Cuestionario de Adherencia a la Medicación (MAQ, en inglés) y el cuestionario Brief Medication Questionnaire son todas herramientas útiles.⁴

Los proveedores de atención médica que brindan apoyo emocional y buscan empoderar a los pacientes para tomar control de la autogestión de su enfermedad tienen mayores niveles de activación del paciente y mejores resultados terapéuticos.

La PAM refleja la habilidad del paciente para manejar su propia salud

La PAM refleja “el conocimiento, habilidad y confianza del individuo para manejar sus propios cuidados de salud” y es el indicador más confiable de la voluntad y capacidad de un paciente de gestionar su propia salud y cuidados de manera autónoma. La teoría de la activación está enraizada en el Modelo Transteórico Comportamental, el cual fue previamente abordado en esta serie de artículos.⁵

El cuestionario PAM-13 categoriza progresivamente al paciente en una de las cuatro “etapas de activación”. Las etapas superiores de la activación indican que el paciente ya está más comprometido con los comportamientos saludables tales como dieta, ejercicio y adherencia a las indicaciones y tratamientos.^1,5

La activación del paciente ha demostrado asociarse al comportamiento clínico positivo y a mejores resultados. Existe un interés significativo por poder evaluar e influenciar la etapa de activación del paciente. Se ha establecido la importancia de una buena relación entre el proveedor de atención médica/paciente y una buena comunicación por parte del proveedor: los proveedores que brindaron apoyo emocional y fueron de fácil acceso, y que además reconocieron la autonomía del paciente y los motivaron a autogestionarse, lograron asociarse con mayores niveles de activación del paciente.⁵

Los cuestionarios sobre el uso de los medicamentos pueden cuantificar eficientemente la adherencia del paciente

Las escalas y encuestas que cuantifican específicamente la adherencia al medicamento incluyen los cuestionarios autogestionados. Los cuestionarios son prácticos, flexibles y pueden ayudar a los proveedores de atención médica a identificar las creencias y angustias individuales de los pacientes, al igual que a proporcionar retroalimentación relevante en tiempo real tanto para los pacientes como para los proveedores.6 Si bien se encuentran disponibles varios cuestionarios sobre adherencia, el Cuestionario de Adherencia a la Medicación (Medication Adherence Questionnaire) y el Brief Medication Questionnaire son consistentemente citados en la literatura científica como ejemplares validados.^3,4,6

• El Cuestionario de Adherencia a la Medicación (Medication Adherence Questionnaire, MAQ), también conocido como la Escala Morisky de cuatro ítems (Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-4),⁶ es la escala de adherencia utilizada con mayor frecuencia. Es concisa, fácil de usar y ha sido validada en muchas áreas de patologías distintas. Esta aborda las barreras a la adherencia, pero no incluye una medición de la autoeficacia.³ Los interrogantes para pacientes con hipertensión incluirían:

o ¿En ocasiones se ha olvidado de tomar su medicamento?
o Cuando siente que su hipertensión está bajo control, ¿en ocasiones siente que debería dejar de tomar su medicamento?

• El cuestionario Brief Medication Questionnaire también es conciso y capaz de detectar diferentes tipos y factores de los comportamientos asociados a la baja adherencia, incluyendo factores sobre el régimen (repetido frente a esporádico), creencias sobre la eficacia terapéutica y la capacidad de recordar (dificultades en recordar tomar el medicamento). A pesar del nombre, el Brief Medication Questionnaire es más oneroso en cuanto a su uso en el punto de cuidado. Las preguntas para los pacientes con hipertensión incluirían:

o ¿Cuántos medicamentos para la hipertensión toma?
o Listado de todos los medicamentos antihipertensivos actuales.³

• Finalmente, la escala Hill-Bone Compliance es útil para evaluar la adherencia, específicamente para medicamentos contra la alta presión arterial, y los comportamientos saludables de los pacientes con enfermedad cardiovascular._⁴ Las preguntas incluyen:
• o ¿Con qué frecuencia decide no tomar su medicamento?
• o ¿Con qué frecuencia come alimentos salados?³

Aunque cada instrumento tiene sus fortalezas y debilidades únicas, las tres mediciones pueden ser administradas en el punto de cuidado y son relativamente fáciles de administrar, están disponibles en el idioma inglés, y son de fácil aplicación en los pacientes con hipertensión.⁴ Los resultados proporcionan información útil para los proveedores de atención médica que buscan comprender el comportamiento de sus pacientes en cuanto a la adherencia y pueden enriquecer la práctica clínica rutinaria y las intervenciones contra la baja adherencia.

Las mediciones de adherencia pueden brindar consideraciones útiles durante la práctica clínica rutinaria

La PAM y los cuestionarios de adherencia al medicamento pueden ayudar a los proveedores de atención médica a comprender las actitudes y creencias de los pacientes sobre su salud y los hábitos de adherencia. Comprender el momento en el que un paciente está progresando en su activación puede sugerir el tipo de apoyo o intervenciones que podrán ser de mayor ayuda. Las etapas de activación según la PAM pueden ser ilustradas utilizando el ejemplo de un típico paciente con hipertensión:

• • Etapa 1: descomprometido y abrumado. El paciente no cree o no comprende claramente su papel en el manejo de su propio cuidado. Puede que el paciente no reduzca el sodio en su dieta o tome el medicamento con regularidad porque no se ve a sí mismo como responsable del manejo de su condición.
• • Etapa 2: consciente pero con dificultades. El paciente se siente responsable de manejar su propio cuidado y adherirse al tratamiento, pero no puede tomar el medicamento según lo indicado porque no comprende plenamente el valor de hacerlo o porque carece de la confianza necesaria para actuar.
• • Etapa 3: tomar medidas. El paciente está completamente informado y es completamente autónomo, haciendo los ajustes necesarios a su estilo de vida y acatando su tratamiento contra la hipertensión según lo indicado. Sin embargo, podría necesitar apoyo adicional para mantener su grado de adherencia.
• • Etapa 4: mantenimiento y mejoría. El paciente ha estado cumpliendo con el régimen prescrito durante algún tiempo, pero puede que no mantenga el comportamiento bajo estrés y podría beneficiarse de un apoyo adicional.^7,8

Durante la cita de control regular del paciente, el proveedor de atención médica puede utilizar estas mediciones para incrementar su perspectiva y mejorar la adherencia. Incluso sin recurrir a la administración de estas herramientas específicas, los proveedores pueden hacer las siguientes indagaciones con base en la PAM y los cuestionarios de adherencia al medicamento:

• ¿Cómo ve el papel propio que usted tiene respecto a su salud? ¿Considera que ejercer un papel activo es importante?
• ¿Sabía que los tratamientos y los cambios en los estilos de vida se encuentran disponibles para mejorar sus síntomas?
• ¿Sabe lo que hacen los medicamentos y terapias que se le han prescrito?¹
• ¿Cuándo siente que su hipertensión está bajo control, ¿en ocasiones siente que debería dejar de tomar su medicamento?
• ¿Con qué frecuencia come alimentos salados?³

Los proveedores de atención médica pueden utilizar las respuestas de los pacientes para ajustar el apoyo necesario con el fin de impulsar la activación del paciente y mejorar la adherencia. Un paciente que no se vea a sí mismo como responsable del manejo de su hipertensión puede estar careciendo del conocimiento básico sobre su condición, la enfermedad cardiovascular y los posibles resultados. Su proveedor de atención médica puede educarlo respecto a la condición y los síntomas. De manera similar, un paciente con una activación alta puede tener la habilidad o conocimiento necesario para manejar su condición y adherirse a un plan de tratamiento, pero su comportamiento adherente puede descarrilarse por el estrés o eventos de vida o de salud inesperados.7 Los proveedores de atención médica pueden influenciar positivamente la activación y la adherencia mediante la investigación y el abordaje de las preguntas e inquietudes del paciente; y garantizando que los pacientes sepan que el apoyo se encuentra disponible en caso de que se presentara cualquier cambio inesperado.

Las intervenciones basadas en teorías se encuentran disponibles para los proveedores de atención médica y pacientes

Existen varios modelos comportamentales para comprender e influenciar el comportamiento de los pacientes relacionado a la salud y la adherencia terapéutica. Las encuestas y cuestionarios pueden complementar a los enfoques más cualitativos. Los proveedores de atención médica pueden aplicar estas herramientas, de manera total o parcial, para caracterizar las necesidades de los pacientes y proporcionarles un apoyo personalizado. Los proveedores de atención médica suelen tener acceso a una variedad de intervenciones y Programas de Soporte al Paciente con base en estas teorías, que han sido desarrolladas específicamente con aporte de expertos en atención médica para asistir el manejo de condiciones crónicas. Los Programas de Soporte al Paciente serán abordados en los futuros artículos de esta serie.

Referencias

1. Rebecca L. Kinney, et al. (2015). “The association between patient activation and medication adherence, hospitalization, and emergency room utilization in patients with chronic illnesses: A systematic review,” Patient Education and Counseling, (98):5, pp. 545–552.
2. Rajiv Chowdhury, et al. (2015). “Adherence to cardiovascular therapy: A meta-analysis of prevalence and clinical consequences,” European Heart Journal, (34):38, pp. 2940–2948. https://doi: 10.1093/eurheartj/eht295
3. Josip Culig & Marcel Leppee (2014). “From Morisky to Hill-Bone; self-reports scales for measuring adherence to medication,” Collegium Antropologicum, (38):1, pp. 55–62.
4. Stacey M. Lavsa, Ashley Holzworth, & Nicole T. Ansani (2011). “Selection of a validated scale for measuring medication adherence,” Journal of the American Pharmacists Association, (51):1, pp. 90–94.
5. Guendalina Graffigna, Serena Barello, & Andrea Bonanomi (2017). “The role of Patient Health Engagement Model (PHE-model) in affecting patient activation and medication adherence: A structural equation model,” PloS One, (12):6. https://doi: 10.1371/journal.pone.0179865
6. Wai Yin Lam & Paula Fresco (2015). “Medication adherence measures: An overview,” BioMed Research International, Epub. https://doi.org/10.1155/2015/217047
7. Judith H. Hibbard et al. (2004). “Development of the Patient Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers,” Health Services Research, (39):4, Pt. 1, pp. 1005 –26. https://doi:10.1111/j.1475-6773.2004.00269.x
8. Ronald Gimbel, et al. (2017). “Enhancing mHealth technology in the patient-centered medical home environment to activate patients with Type 2 diabetes: A multisite feasibility study protocol,” JMIR Research Protocols, (6):3, e38.