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Cardio metabólico

Adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2: barreras e intervenciones

  • A nivel mundial, alrededor de 462 millones de personas viven con diabetes tipo 2, mientras que otro 50% sigue sin ser diagnosticado1,2.
  • La tasa de incumplimiento de la medicación para la diabetes y las recomendaciones de estilo de vida varía entre el 20 y el 60%3.
  • Los determinantes de la falta de adherencia incluyen factores comunes a otras enfermedades crónicas en la vejez4,5.
  • Las intervenciones en diabetes deben ser personalizadas y multidimensionales para incluir más de un tipo de intervención5.

Los pacientes que padecen enfermedades crónicas asintomáticas son susceptibles a la falta de adherencia a sus recomendaciones de medicación y estilo de vida, especialmente si están asociadas a otras comorbilidades. La diabetes tipo 2 (DT2) es un trastorno metabólico y con frecuencia se asocia con otras comorbilidades como la obesidad y la hipertensión. Estos pacientes están predispuestos a desarrollar enfermedades cardiovasculares, retinopatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA)6,7.

Diabetes tipo 2: una pandemia mundial

La diabetes tipo 2 se ha convertido en una pandemia mundial. La creciente globalización, junto con la creciente urbanización, ha dado lugar a cambios masivos en los estilos de vida y los hábitos alimentarios de las personas. Ha inclinado la balanza hacia una dieta alta en calorías, rica en azúcares y cargada de grasas, con niveles cada vez más bajos de actividad física8. Según las estimaciones, la carga global de la diabetes tipo 2 en 2017 fue de 462 millones1, y se espera que alcance los 590 millones en 20357 y 693 millones para 20452. Es probable que las evaluaciones actuales de la prevalencia de la DM2 sean una subestimación, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes permanecen sin diagnosticar2. A diferencia de otras enfermedades típicas asociadas a la edad, la diabetes tipo 2 afecta principalmente a la mediana edad (40-60 años) y también se está volviendo cada vez más común en niños y adultos jóvenes. Es importante destacar que la carga de morbilidad está aumentando en los países de ingresos medios y bajos8,9 de tal manera que ya no se considera una enfermedad de ricos, sino más bien un problema global furioso que requiere atención colectiva. Un problema igualmente digno de atención es la falta de adherencia a la medicación para la diabetes tipo 2. A pesar de que los pacientes padecen enfermedades potencialmente mortales, son propensos a la falta de adherencia debido a la naturaleza crónica y asintomática de la enfermedad. Los pacientes con DM2 deben tomar varias pastillas al día debido a las comorbilidades asociadas, lo que aumenta aún más las probabilidades de no adherencia a la medicación5.

La diabetes tipo 2 es una carga económica y sanitaria importante

El gasto sanitario total en todo el mundo para la diabetes y las enfermedades relacionadas se fijó en 850.000 millones de dólares para el año 2017 y se prevé que aumente a 958.000 millones en 2045. Según las estimaciones, entre el 6 y el 16% del presupuesto total de atención médica se gasta en la atención de la diabetes a nivel mundial1, que no hará más que aumentar junto con el aumento de la incidencia de la enfermedad y el consiguiente deterioro de la salud en general.

La terapia de la diabetes tipo 2 implica la alteración de la dieta, los cambios en el estilo de vida y el aumento de la actividad física, además de los tratamientos farmacológicos prescritos. Varios medicamentos, tanto orales como inyectables, están actualmente aprobados y comercializados para abordar los dos mecanismos patológicos relacionados con la enfermedad: la insuficiencia de insulina y la resistencia a la insulina7.

Diabetes y adherencia a la medicación5

Tanto los medicamentos como las recomendaciones de un estilo de vida saludable son esenciales para la regulación estricta de los niveles glucémicos en sangre (HB1Ac < ~ 7,0 %), lo que ayuda significativamente a reducir las complicaciones microvasculares y macrovasculares 10 A pesar de que la diabetes se asocia con múltiples comorbilidades y un riesgo de mortalidad por todas las causas de 2 a 3 veces mayor11, las tasas de adherencia a la medicación para la diabetes siguen siendo bajas. El incumplimiento de los antidiabéticos, el estilo de vida saludable y los hábitos dietéticos aumenta3,12:

  • Control glucémico subóptimo
  • Hospitalizaciones, consultas médicas y uso de servicios de salud
  • Complicaciones relacionadas con la diabetes y desarrollo de comorbilidades
  • Mala salud y deterioro de la calidad de vida
  • Mortalidad por todas las causas
  • Costes sanitarios3,12,13

Incluso un control moderado de la glucemia sérica mediante la mejora de la adherencia a la medicación en la diabetes y los cambios en el estilo de vida puede conducir a una mejor salud del paciente y a una mejor economía sanitaria.

Tasas de adherencia a la medicación para la diabetes

En promedio, alrededor de ~ 20-60% de los pacientes no se adhieren a la medicación prescrita en la diabetes tipo 23. La falta de adherencia a la medicación se divide en dos etapas: inicio y persistencia. La falta de adherencia en la etapa de inicio, en la que los pacientes no inician la prescripción, se denomina no adherencia primaria, mientras que la falta de cumplimiento de las prescripciones posteriores se denomina falta de adherencia secundaria. Ambos pasos son clave para lograr un buen control glucémico. Varios estudios observacionales han reportado en promedio que el 56,2% de los pacientes son persistentes a la medicación antidiabética oral, mientras que el 31,4% de los pacientes suspendieron los medicamentos5. Del mismo modo, los datos de las reclamaciones de seguros muestran que solo el 55% de los pacientes fueron persistentes en las inyecciones subcutáneas de insulina dentro del primer año de inicio de la terapia5.

Tabla 1: Estadísticas de adherencia a la medicación para la diabetes en diferentes regiones del mundo.

Regiones globalesTasa de adherencia a la medicación para la diabetes tipo 2
Países de altos ingresos1338-93%
Oriente Medio y Norte de África1338-41%
Subcontinente indio1644-82%
países asiáticos de ingresos altos1757.1%
Países africanos1640-80%

Adherencia al estilo de vida y a las recomendaciones dietéticas en la DT2

Todos los pacientes diagnosticados de diabetes están obligados a seguir una dieta estricta y mantener un estilo de vida saludable con una reducción del sedentarismo e incorporando al menos los niveles recomendados de actividad física en su rutina diaria. Seguir un estilo de vida saludable y una dieta equilibrada es pertinente para un buen control glucémico y se recomienda además de las prescripciones farmacológicas. Sin embargo, la mayoría de las veces, los pacientes no prestan atención a este consejo y no llevan una dieta equilibrada ni adoptan el ejercicio en su rutina diaria 5 Algunos estudios han reportado una tasa de adherencia del 65% para la dieta y del 19% para el ejercicio14.

Factores que afectan la adherencia a la medicación en la diabetes

La falta de adherencia a la medicación puede ser un comportamiento intencional o no intencional. Puede presentarse de diferentes maneras, pacientes que no toman los medicamentos a tiempo, que no toman todas las dosis, que reducen o exceden la dosis, que se saltan ciertos medicamentos y que no toman el medicamento exactamente como se lo recetaron. La falta de adherencia a la medicación antidiabética es un escenario común, ya que la diabetes tipo 2 marca todas las casillas que pueden causar tasas de adherencia más bajas, como16:

A. Enfermedades crónicas: La naturaleza a largo plazo de la enfermedad requiere el uso de medicamentos de por vida que resultan en varios problemas que contribuyen a la falta de adherencia

  • Preocupaciones sobre los costos
  • Olvido
  • Problema con la persistencia a largo plazo
  • Cambio en las prioridades

B. Enfermedad asintomática: Al no presentar síntomas visibles o dolorosos, no se percibe la necesidad de tomar medicamentos y los pacientes no se enfrentan a consecuencias inmediatas

  • Creencias de menor necesidad frente a preocupaciones
  • Ningún beneficio inmediato se traduce en una menor prioridad para los antidiabéticos

C. Comorbilidades asociadas: Como se señaló anteriormente, la diabetes se asocia con un IMC alto, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y enfermedades microvasculares5.

  • La polifarmacia, el acto de tomar más de dos pastillas, da como resultado el olvido y la confusión de medicamentos.
  • Confusión debido a la complejidad de los regímenes, ya que se especifica que los medicamentos deben tomarse varias veces al día, ya sea con las comidas o después de las comidas.
  • Mala salud mental debido a una mala salud general

D. Efectos secundarios: Los efectos secundarios relacionados con los medicamentos son una razón clave para la menor aceptación de los medicamentos. Los medicamentos antidiabéticos se asocian con efectos adversos como aumento de peso, hipoglucemia y mayor riesgo de cáncer colorrectal18

F. El reto de los inyectables: La insulina inyectable a menudo se prescribe una vez que la primera línea de terapia no es suficiente para lograr el control glucémico óptimo. Sin embargo, las autoinyecciones subcutáneas se convierten en un factor importante en la falta de adherencia, ya que los pacientes no se sienten cómodos con ellas o no realizan la acción recomendada, lo que resulta en una dosificación subóptima. Entre otros, la frecuencia de estas inyecciones y los tiempos específicos para la dosificación también plantean un desafío único para la adherencia a la terapia con insulina en la diabetes tipo 25.

G. Edad avanzada o demografía: Se informa que los adultos mayores son más propensos a la falta de adherencia debido a diversos problemas, como se resume en la siguiente tabla. Dado que se sabe que la diabetes tipo 2 afecta en gran medida a la población de edad avanzada, se convierte en un desafío.

Tabla 2: Factores que afectan la adherencia a la medicación en la diabetes5:

Barrera a la adherenciaTipo de no adherencia asociada
Falta de información o Comprensión de la enfermedadPrimario e intencional
AutoeficaciaPrimario y no intencional
Efectos secundariosSecundaria e intencional
Costos de los medicamentosTanto primaria como secundaria; intencional
Dosificación compleja Secundario y no intencional
Interrupción de la programaciónSecundario y no intencional
PolifarmaciaSecundario y no intencional
Destreza físicaTanto primaria como secundaria
Acceso a la farmaciaSecundario y no intencional
Itracidad para la saludTanto primario como secundario, además de no intencional
Falta de compromiso del pacienteTanto rimaria como secundaria; Intencional y no intencional
ComorbilidadesTanto primaria como secundaria; no intencional

Mejorar la adherencia a la medicación en la diabetes

Abordar el comportamiento de falta de adherencia prevalente en los pacientes diabéticos requiere dos pasos principales: 1) Evaluación e identificación del comportamiento de falta de adherencia; 2) Administrar intervenciones óptimas para paliar la falta de adherencia

A. Identificación de la falta de adherencia

La identificación de la falta de adherencia es el primer paso para abordar este problema, lo que requiere enfoques eficaces para su medición. Sin embargo, no existe un estándar de oro establecido para medir eficazmente la adherencia. Los ensayos de fluidos corporales, los recuentos de píldoras, los registros de reposición de farmacia y los instrumentos de autoinforme como la escala de Morisky, el TABS y la escala MAR se han utilizado ampliamente en la diabetes tipo 2. Sin embargo, cada método tiene límites, y con frecuencia se requiere una combinación para obtener una imagen más realista15.

B. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación en diabetes

Se han empleado varias estrategias e intervenciones para abordar la falta de adherencia en la DT2. A continuación, se describen algunas de las estrategias seleccionadas5.

  • Toma de decisiones compartida: Es una estrategia muy recomendable que incluye cuatro constructos: establecer una relación entre el paciente y el proveedor, el intercambio de información sobre la enfermedad, los factores de riesgo y los tratamientos disponibles, la deliberación sobre las diferentes opciones y, finalmente, llegar a una decisión consensuada por todos.
  • Polipíldora: La polifarmacia (uso de ≥ 5 pastillas) es común en pacientes con DM2 debido a las comorbilidades asociadas y es una de las principales causas de falta de adherencia. La complejidad del régimen, el aumento de los efectos secundarios debido a las interacciones farmacológicas y el simple hecho de tomar varias píldoras abruman a los pacientes. Las polipíldoras que combinan varios medicamentos en una sola píldora podrían abordar este problema. Los avances en el campo pueden conducir a la disponibilidad de polipíldoras personalizadas que podrían abordar sustancialmente este desafío.
  • Intervenciones educativas: Se requiere un enfoque personalizado para educar a los pacientes y aumentar la alfabetización en salud, las consecuencias de la falta de adherencia y las formas de abordarla. Debe depender del estado cognitivo y funcional del paciente, de los objetivos del tratamiento, de las creencias culturales y de salud, además de la actitud hacia la medicación.
  • Aplicaciones móviles de salud: Las aplicaciones móviles pueden ayudar, recordar y monitorear la ingesta de medicamentos y son útiles para abordar la falta de adherencia no intencional.
  • Intervenciones conductuales: Las intervenciones basadas en la teoría cognitiva social se utilizan para abordar la falta de adherencia en la diabetes tipo 2.

Conclusión

A medida que la población mundial envejece progresivamente, las enfermedades que afectan a las personas mayores y requieren tratamiento de por vida son una preocupación importante y una carga económica. La diabetes tipo 2 afecta principalmente a los adultos de mediana edad y mayores y reduce significativamente su calidad y esperanza de vida. Se puede controlar eficazmente haciendo cambios simples en el estilo de vida y adhiriéndose a los medicamentos. Sin embargo, el éxito del tratamiento en la diabetes tipo 2 se ve comprometido por las bajas tasas de adherencia a la medicación para la diabetes. La mejora de la adherencia a la medicación en la diabetes requiere una combinación de intervenciones educativas y conductuales, así como el uso de enfoques farmacológicos de la nueva era5.

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