Explicación de la no adherencia: el marco de capacidad, oportunidad, motivación y comportamiento (COM-B)
- Hay muchas razones, algunas modificables, por las que los pacientes no se adhieren a los tratamientos para las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, se necesita un marco integral para evaluar y comprender la adherencia.1
- El sistema COM-B es un marco para comprender el comportamiento que se ha aplicado a la adherencia, que abarca la capacidad, la oportunidad y la motivación.2,3
- COM-B permite una comprensión precisa de la relación entre el individuo y la adherencia, lo que facilita la identificación de las intervenciones adecuadas para los pacientes.2
Existe la necesidad de un marco integral para evaluar la adherencia
Las revisiones sistemáticas de la no adherencia indican que hay una miríada de razones por las que los pacientes pueden no adherirse a sus regímenes de tratamiento.1
Estos incluyen razones modificables que pueden ser objeto de cambio, como el conocimiento y la comprensión del paciente de su enfermedad, el apoyo disponible para ellos y causas no modificables, como la edad y el sexo.1
Una revisión de 51 revisiones sistemáticas que cubren 19 categorías de enfermedades diferentes y que evalúan la falta de adherencia a las terapias crónicas identificó más de 750 elementos de factores individuales. La gran mayoría de estos estaban relacionados con la implementación del tratamiento, con una pequeña proporción relacionada con la persistencia..1
| Término | Definición |
| Implementación del tratamiento1 | Qué tan bien se corresponde la dosis de un paciente con el régimen de dosificación prescrito |
| Persistencia1 | El período de tiempo entre el inicio del medicamento y la administración de la dosis final antes de suspenderlo. |
Específicamente en la enfermedad cardiovascular, las razones de la falta de adherencia varían. Los estudios han sugerido que los medicamentos pueden suspenderse comúnmente debido a efectos secundarios, confusión sobre la prescripción, costo o desconfianza de la terapia o del sistema de atención médica.4 Otros factores vinculados incluyen problemas psicosociales, como la depresión5. la adherencia puede variar dependiendo de otros factores externos; La no adherencia a la medicación puede ser relativamente baja inicialmente después de un evento cardiovascular, pero generalmente aumenta con el tiempo.6
En conjunto, estos problemas sugieren que las intervenciones multifacéticas pueden ser la forma más eficaz de abordar la adherencia insatisfactoria; un ejemplo de ello puede ser el apoyo social práctico de amigos y familiares.7
COM-B es un nuevo enfoque para clasificar las causas de la falta de adherencia
El sistema COM-B es un marco para comprender el comportamiento.3
Los factores que influyen en los comportamientos relacionados con la salud se pueden clasificar en tres grandes grupos:2,3
| Habilidad | “La capacidad física o psicológica para participar en la actividad en cuestión”, Ej. un paciente con enfermedad cardíaca puede tener dificultades para tragar su medicamento o tener dificultades para recordar tomarlo |
| Oportunidad | “Todos los factores externos al individuo que hacen posible la conducta o la impulsan”, Ej. Es posible que el paciente no pueda acceder a la atención médica adecuada debido a su costo |
| Motivación | “Procesos cerebrales que energizan y dirigen el comportamiento”, Ej. un paciente con hipertensión puede sentir que no necesita recibir tratamiento y está preocupado por los efectos secundarios |
El modelo plantea la hipótesis de que la interacción entre estos tres componentes provoca el comportamiento. Cada uno puede afectar el comportamiento directamente; y, además, la oportunidad y la capacidad pueden influir en la motivación y, por lo tanto, afectar el comportamiento. El marco COM-B es un modelo dinámico: el desempeño de un comportamiento puede, a su vez, influir en la capacidad, la oportunidad y la motivación.2
Este marco general se ha aplicado ahora a la adherencia. Se pretende que sea un punto de partida para elegir intervenciones que tengan mayor probabilidad de ser efectivas en la práctica clínica.2
Habilidad
La definición de capacidad es la capacidad del individuo, tanto psicológica como física, para participar en la actividad en cuestión, incluida la posesión de los conocimientos y habilidades necesarios para hacerlo.3
Los factores psicológicos en relación con la adherencia incluyen la comprensión de la enfermedad y el tratamiento, el pensamiento cognitivo (por ejemplo, la memoria, la capacidad de juicio, el pensamiento) y la función ejecutiva (por ejemplo, la capacidad de planificar).2
Las capacidades físicas son importantes para permitir que los pacientes se adapten a los cambios de estilo de vida (por ejemplo, la dieta o los comportamientos sociales). La destreza, o la capacidad de tragar, también puede ser importante para permitir que los pacientes tomen sus medicamentos de manera adecuada.2
Oportunidad
La oportunidad se define como todos los factores que hacen posible el comportamiento o lo impulsan. Estos se pueden dividir en categorías físicas y sociales.2
“Físico” se refiere a la oportunidad física proporcionada por el medio ambiente. Esto abarca factores como el costo, el acceso a la medicación, las características físicas de la medicación (p. Ej., Sabor, olor, tamaño, forma, vía de administración) y complejidad del régimen.2
Los factores de oportunidad social incluyen el apoyo social y la relación / estándar de comunicación entre el médico y el paciente.2
Motivación
La motivación cubre ampliamente todos los procesos cerebrales que energizan y dirigen la conducta. Dentro del marco COM-B, los factores motivacionales pueden describirse como “Reflexivos” o “Automáticos”.2
Las motivaciones reflexivas cubren evaluaciones y planes. Para la adherencia, esto incluiría la percepción del paciente de su enfermedad (por ejemplo, su causa, línea de tiempo [es decir, crónica o aguda], consecuencias, etc.), sus creencias sobre el tratamiento (por ejemplo, su necesidad, eficacia, cualquier inquietud sobre eventos adversos actuales o futuros y cualquier aversión general a tomar medicamentos), sus expectativas sobre el resultado del tratamiento y su fe en sus propias capacidades para ceñirse al tratamiento.2
Las motivaciones automáticas son emociones e impulsos que surgen del aprendizaje asociativo y / o disposiciones innatas. Estos cubrirían estímulos o señales para la acción, así como estados de ánimo o cualquier trastorno del estado de ánimo con el que el paciente pueda estar viviendo, como depresión o ansiedad.2
Ventajas de COM-B para comprender la adherencia
COM-B tiene varias ventajas para explicar la adherencia en comparación con los modelos más estrechos que lo precedieron. Incluye procesos automáticos como el hábito, a diferencia de los modelos de cognición social que se han aplicado previamente a la adherencia. La especificidad de COM-B también permite una descripción precisa de la relación entre las características del paciente y su adherencia, facilitando la identificación de las intervenciones adecuadas.2
References
- Kardas P, et al. Determinants of patient adherence: A review of systematic reviews. Frontiers in Pharmacology 2013;4:91.
- Jackson C, et al. Applying COM-B to medication adherence. European Health Psychologist 2014;16:7–17.
- Michie S, et al. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci 2011;6:42.
- Garavalia L, et al. Exploring Patients’ Reasons for Discontinuance of Heart Medications. J Cardiovasc Nurs 2009;24(5):371–9.
- Bane C, et al. The impact of depressive symptoms and psychosocial factors on medication adherence in cardiovascular disease. Patient Education and Counseling 2006;60:187–93.
- Presseau J, et al. Identifying determinants of medication adherence following myocardial infarction using the Theoretical Domains Framework and the Health Action Process Approach. Psychol Health 2017;32(10):1176–94.
- Scheurer D, et al. Association between different types of social support and medication adherence. Am J Manag Care 2012;18(12):e461–7.