La Rueda del Cambio Comportamental: un marco para mejorar la adherencia terapéutica en el manejo del vértigo

• Las intervenciones diseñadas para mejorar la adherencia terapéutica en el manejo del vértigo suelen ser pensadas sin ninguna comprensión de los factores que conducen el comportamiento del paciente; como resultado, estas solo son moderadamente efectivas.
• El marco conocido como Rueda del Cambio Comportamental (BCW, por sus siglas en inglés) es un modelo útil para comprender la baja adherencia y caracterizar la adherencia a los tratamientos para el vértigo.
• La BCW destaca la importancia de abordar las inquietudes específicas de los pacientes sobre sus tratamientos y brinda consideraciones para mejorar la efectividad de las intervenciones que están dirigidas a pacientes de alto riesgo.

Mejorar la adherencia de los pacientes requiere del uso de un marco práctico

Los artículos previos de esta serie han establecido que la baja adherencia a los tratamientos del vértigo es una significativa problemática de salud pública.^1,2 Los problemas de adherencia y su impacto en la salud, los costos y la mortalidad se encuentran exacerbados en los países en vía de desarrollo debido a las condiciones socioeconómicas.³ La baja adherencia es una problemática comportamental, y hemos abordado varios marcos para ayudarnos a comprender qué conduce a la baja adherencia y a otros comportamientos de los pacientes. Se han desarrollado numerosas iniciativas de apoyo para ayudar a los pacientes con enfermedades crónicas a cambiar sus comportamientos, y muchos de estos programas han demostrado resultados positivos. Sin embargo, todavía queda mucho por hacer para mejorar las intervenciones mediante la incorporación de marcos comportamentales mejores y más aplicables.^4,5 A pesar de que los marcos comportamentales enfocados en mejorar el conocimiento del paciente brindan ciertas consideraciones, su conceptualización incompleta del problema tiende a resultar en intervenciones que demuestran una capacidad limitada de cambio comportamental. Por ejemplo, el Modelo de Creencias en Salud, el cual fue previamente discutido en esta serie, no aborda ciertos factores comportamentales que pueden influenciar la adherencia, tales como la impulsividad, los hábitos y el autocontrol;5 por su parte, la Teoría del Comportamiento Planificado ha tenido un éxito mixto en su uso en programas de soporte al paciente.

La Rueda del Cambio Comportamental (BCW) fue desarrollada para abordar esta necesidad de un marco integral y validado con el que se pueda evaluar el comportamiento, diseñar intervenciones y valorar la eficacia de la intervención.⁶ La BCW incorpora muchos de los otros marcos abordados en esta serie, y es uno de los marcos más integrales e inclusivos disponible para los profesionales de la salud que deseen tomar acciones concretas para apoyar a sus pacientes.

La BCW es un marco integral y práctico

La BCW, propuesta en el 2011 por Susan Michie, Maartje M van Stralen y Robert West, es un marco integral pero directo que puede ser aplicado a casi cualquier comportamiento humano. En el corazón de esta herramienta dinámica hay tres componentes fundamentales, conocidos como COM-B (en inglés): capacidad, oportunidad y motivación (COM), que explican o influencian un comportamiento dado (B, en inglés).⁶

• La capacidad es comprendida como la capacidad psicológica y física de un individuo para ejecutar un comportamiento o actividad específica.⁷ Por ejemplo, los pacientes con vértigo que padecen de depresión como comorbilidad puede tener una menor capacidad psicológica de ser adherentes.
• La oportunidad consiste en los factores sociales y físicos objetivos que obstaculizan, facilitan o suscitan un comportamiento específico de manera externa.⁷ Por ejemplo, los pacientes con vértigo pueden no ser adherentes debido a factores físicos o sociales tales como la localización o el costo de la terapia.
• La motivación incorpora procesos automáticos —que involucran emociones e impulsos— y procesos reflexivos; además, incluye hacer y valorar planes.7 Por ejemplo, en ausencia de síntomas, los pacientes con vértigo pueden no ser adherentes a la terapia porque la naturaleza intermitente de su condición significa que carecen del estímulo automático que fomenta la adherencia. El estímulo automático corresponde al proceso del “Sistema 1” propuesto por Kahneman, mientras que el proceso reflexivo corresponde a su “Sistema 2”.

La BCW está compuesta de varias capas. Una de estas enumera varias funciones de intervención, incluyendo la educación y capacitación, las cuales también son componentes comunes de la mayoría de intervenciones de adherencia al medicamento. Otra de estas incluye categorías de políticas tales como guías clínicas y legislación. Los componentes del marco de la BCW se combinan para interactuar en una manera no linear.⁵ La BCW ha sido exitosamente aplicada en el desarrollo de intervenciones para mejorar la adherencia.

La Rueda del Cambio Comportamental proporciona un enfoque simplificado, práctico y analítico para comprender la adherencia. Los ejemplos presentados demuestran que las intervenciones efectivas necesitan abordar la comprensión y las creencias del paciente sobre su condición y tratamiento..

La BCW desarrolla una comprensión integral del comportamiento relacionado a la adherencia

El uso del formato COM-B de la BCW para crear un modelo comportamental* de adherencia al medicamento demuestra el potencial valor de este marco en la caracterización de los comportamientos relacionados a la baja adherencia. Un estudio identificó diferentes factores que contribuían a la baja adherencia el el manejo del dolor en pacientes mayores; estos incluían el miedo a los eventos adversos y la reticencia a tomar el medicamento analgésico.⁷ El estudio identificó dichos factores como parte del componente psicológico que limitaba la capacidad de los pacientes de adherirse a sus regímenes terapéuticos. En este estudio, el uso de la BCW demostró su valor, y puede ser utilizada para crear un modelo de adherencia plausible e integral como base para crear intervenciones basadas en evidencia que mejoren la adherencia terapéutica en el manejo del vértigo.

El marco de la BCW es un enfoque simple e integral para mejorar la adherencia

Al compararse frente a los modelos comportamentales alternativos, la BCW proporciona un enfoque simplificado y práctico para comprender la baja adherencia. Este crea un modelo de adherencia que indica cómo se puede influenciar el comportamiento de mejor manera. Los ejemplos aquí presentados demuestran que las intervenciones efectivas para mejorar la adherencia en el manejo de enfermedad cardiovascular necesitan abordar la comprensión y las creencias del paciente sobre su condición y tratamiento, las cuales son altamente específicas. Aunque la literatura no indica que existan limitaciones significativas del marco, una comprensión de las teorías comportamentales alternativas y su aplicación a la adherencia puede ser informativo.

*Nota: no se halló en la literatura una validación del modelo comportamental por fuentes externas.

Referencias

1. Louisa Murdin, Kiran Hussain, & Anne GM Schilder (2016). “Betahistine for symptoms of vertigo,” Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), Article cd010696. https://doi:10.10021/14651858.CD010696.pub2
2. Jessica Tyrrell et al. (2016). “The cost of Meniere’s disease,” Ear and Hearing, (37):3, pp. 202–209. https://doi:10.1097/aud.0000000000000264
3. Tracey-Lea Laba et al. (2013). “Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: A systematic review,” International Journal of Cardiology, (167):6, pp. 2430–2440. https://doi:10.1016/j.ijcard.2013.01.049
4. Bart J.F. van den éBemt, Hanneke E. Zwikker, & Cornelia H.M. van den Ende (2012). “Medication adherence in patients with rheumatoid arthritis: A critical appraisal of the existing literature,” Expert Review of Clinical Immunology, (8):4, pp. 337–351. https://doi: 10.1586/eci.12.23 
5. Susan Michie et al. (2011). “The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions.” Implementation Science, (6):42. https://doi:10.1186/1748-5908-6-42
6. Christina Jackson et al. (2014). “Applying COM-B to medication adherence: a suggested framework for research and interventions,” The European Health Psychologist, (16):1, pp. 7–17. https://atlantishealthcare.com/AtlantisHealthcare/media/pdf/Jackson-et-al-2014.pdf
7. Thekla Brunkert et al. (2020). “A contextual analysis to explore barriers and facilitators of pain management in Swiss nursing homes.” Journal of Nursing Scholarship, (52):1, pp. 14–22. https://doi:10.1111/jnu.12508