¿Cómo darle un “empujoncito” a los pacientes hacia una mejor adherencia para mejorar los resultados?

• Aplicar la teoría del empujoncito (nudging, en inglés) incrementa la probabilidad de que se dé un comportamiento determinado al invocar el proceso de toma de decisiones del Sistema 1 del paciente.
• Las técnicas de la teoría del empujoncito son cada vez más usadas por los gobiernos para moldear las políticas de salud y otras políticas públicas.
• Las técnicas de la teoría del empujoncito también pueden ser utilizadas para optimizar la adherencia terapéutica en la práctica clínica.

En el contexto de lo descrito en artículos previos, la adherencia al tratamiento en pacientes que padecen de dolor crónico, un sustituto cercano al escenario de pacientes con vértigo, es una problemática significativa.¹ La baja adherencia conlleva a grandes costos para los pacientes, sus familias y la sociedad en conjunto. Las ciencias del comportamiento pueden ayudarnos a comprender los procesos de toma de decisiones que conllevan a la baja adherencia, pero, ¿Cómo pueden los profesionales de la salud utilizar estas consideraciones para ayudar a los pacientes a tomar mejores decisiones?

Es posible darle un “empujoncito” a las personas para que tomen mejores decisiones sobre su salud

Los artículos previos de esta serie presentaron los dos sistemas humanos de toma de decisiones identificados por dos importantes investigadores comportamentales, Daniel Kahneman y Amos Tversky: (1) los procesos automáticos y espontáneos del Sistema 1 y los procesos reflexivos y perezosos del Sistema 2¹ (vea el Artículo<< Dos sistemas de pensamiento: ¿por qué las personas “racionales” toman decisiones “irracionales”? >>). El Sistema 1 es responsable de casi el 95% de todas las decisiones que las personas toman en sus vidas cotidianas.₃ Las reacciones del Sistema 1 están más basadas en las Reglas del Pulgar, también denominadas heurísticas, que en una comprensión plena de la situación seguida por una cuidadosa valoración de los riesgos y beneficios. Como resultado de esto, el pensamiento del Sistema 1 suele ser proclive a sesgos previamente abordados, tales como los sesgos de efecto marco, de anclaje y de statu quo.

En su libro Nudge del 2008, Richard Thaler, ganador del premio Nobel, y Cass Sunstein, ganador del premio Holberg, siguieron desarrollando la teoría de la toma de decisiones y plantearon el caso de lo que denominaron paternalismo libertario.³ Los autores plantean que la mayoría de las personas no son expertos en muchos campos que afectan su vida cotidiana y, cuando son confrontados con la necesidad de una decisión, no pueden tomar las mejores decisiones espontáneamente. Por ejemplo, cuando se ofrece un gran número de pólizas de seguro médico, ¿Cómo puede un novato en el mercado decidir cuál es la que mejor se ajusta a sus necesidades?.

Es posible ayudar a las personas a optimizar su toma de decisiones al presentarles opciones en una manera que favorezca que escojan las mejores. En otras palabras, dándole un “empujoncito” a la espontaneidad del Sistema 1 para que tome la mejor decisión. Dada la primacía de las heurísticas del Sistema 1 en la toma de decisiones, es claro el valor que hay en ser capaz de influenciarla en el área de la salud y del manejo de la enfermedad.

La teoría del empujoncito orienta las decisiones del individuo para fomentar la toma de la decisión óptima 

Las técnicas de la teoría del empujoncito no están pensadas para eliminar la elección. Si una persona quiere reflexionar racionalmente sobre una decisión y emplear el pensamiento del Sistema 2, dicha persona siempre podrá anular sus procesos del Sistema 1. Según lo explican Thaler y Sunstein, la elección puede ser presentada de tal manera que los pacientes sigan teniendo absoluta libertad para escoger entre sus opciones, pero las opciones más beneficiosas se vuelven más probables para aquellos que eligen confiar en el Sistema 1.

Consideremos las decisiones que rodean la donación de órganos humanos. Poseer órganos humanos a disposición inmediata en los hospitales puede salvar innumerables vidas, no obstante, la donación de estos sigue siendo una problemática difícil de abordar en muchas sociedades, creando una escasez de su disponibilidad. En Austria, el gobierno resolvió este problema aplicando la siguiente técnica de la teoría del empujoncito: la opción predeterminada para los austriacos es donar los órganos automáticamente si cumplen con todos los criterios de donación. Los austriacos siempre podrán optar por no participar en este programa, pero, como resultado de este “empujoncito”, el 99% de los austriacos consienten la donación de órganos. En comparación, en la vecina Alemania no se ha implementado este consentimiento predeterminado sobre la donación, y la tasa de donación de órganos es solo del 12%.5 En otras palabras, Austria tiene un programa de exclusión voluntaria y Alemania uno de inclusión voluntaria. Reconocer la utilidad del sesgo predeterminado del Sistema 1 ha ayudado a los austriacos a incrementar sustancialmente la disponibilidad de órganos y salvar vidas. Las autoridades usan cada vez más las técnicas de la teoría del empujoncito sobre la inclusión/exclusión voluntaria para moldear las políticas públicas.

Los enfoques de esta teoría también son utilizados para atraer trabajadores a los esquemas pensionales y planes de atención médica, y para reducir la tasa de mortalidad en las autopistas peligrosas. Varios países, incluyendo al Reino Unido, los EE. UU. y Alemania, han creado unidades para dar “empujoncitos” dentro de sus gobiernos.

¿Cómo optimizar la adherencia con técnicas de la teoría del empujoncito? 

Un grupo de investigadores británicos y estadounidenses, en colaboración con la NHS del Reino Unido, realizaron un estudio en un grupo de pacientes con enfermedad crónica.⁶ El objetivo del estudio era acceder al sesgo de disponibilidad de los pacientes para que pudieran comprender más fácilmente los beneficios de la adherencia al medicamento. Los resultados del estudio demostraron que darle un “empujoncito” a los pacientes con un recordatorio de los costos personales y societales de la baja adherencia es un medio muy eficiente para mejorarla.

¿Cuándo es necesario usar un “empujoncito”?

Según Thaler y Sunstein, existen varias situaciones en las que los “empujoncitos” son particularmente útiles.⁷

• Beneficios ahora, costos luego: cuando un individuo no considera con seriedad las futuras consecuencias de su comportamiento. Por ejemplo, cuando un fumador no pondera seriamente los potenciales problemas de salud que causan los cigarrillos; o cuando alguien considera el beneficio actual de comer helado (placer) sin pensar en los beneficios a largo plazo de la dieta y el ejercicio. Según el principio “Lo que ves es todo lo que hay” de Kahneman,⁸ la mayoría de personas son incapaces de apreciar a plenitud los beneficios futuros de los esfuerzos del presente. Otro ejemplo de esto podría ser un paciente que padece de vértigo (p. ej., debido a enfermedad de Ménière) que también es fumador y tiene una dieta no saludable. El tabaquismo y una mala dieta pueden tener un impacto negativo en los eventos de vértigo futuros, si bien esto no será probable en el corto plazo. Por lo tanto, podría usarse un “empujoncito” para promover las decisiones “saludables”.
• Grado de dificultad: mientras mayor sea la dificultad del problema, mayor será la asistencia necesaria para tomar la decisión correcta. Es probable que un paciente que está a punto de comenzar con un régimen terapéutico muy complejo, con el cual no tiene experiencia, tenga baja adherencia⁹ si no se le ha provisto ningún “empujoncito”.
• Frecuencia: imagine a un paciente que debe dar su consentimiento para una cirugía o tratamiento con desenlaces inciertos pero que probablemente podría mejorar su situación. Cuando una persona es confrontada con decisiones raras y difíciles de alto riesgo, el uso de un “empujoncito” que enfatice la probabilidad de un resultado positivo (p. ej., tasa de éxito del 90%) puede reducir sus miedos y ayudarlo a tomar mejores decisiones.
• Retroalimentación: en ocasiones, las personas necesitan retroalimentación sobre las decisiones que ya han tomado para poder tomar otras. Por ejemplo, cuando un pupilo no está haciendo su tarea debidamente, la retroalimentación en forma de una mala nota del maestro es una motivación rápida que le brinda una oportunidad de mejorar en la próxima asignación. No obstante, si la retroalimentación sobre una mala decisión no se encuentra a disposición, el uso de un “empujoncito” puede ser apropiado para mitigar el retraso. Consideremos el caso de una persona que padece de enfermedad de Ménière y tiene eventos episódicos de vértigo, pero en el intervalo entre estos no tiene síntomas: sin una retroalimentación disponible (síntomas o eventos de salud), puede que el paciente no se adhiera a su plan de tratamiento.
• Saber lo que quieres (y necesitas): es particularmente difícil para las personas tomar decisiones cuando no pueden traducirlas en experiencias potenciales. Thaler y Sunstein ilustran esto planteando la analogía de ordenar comida en un restaurante usando una lengua extranjera cuando la persona puede no poseer suficiente información sobre lo que quiere, o puede carecer de las habilidades para comunicarlo. Los “empujoncitos” pueden encaminar al paciente, que se encuentra contemplando una multitud de opciones terapéuticas con diferentes desenlaces de costos/resultados, hacia la opción que, bajo el criterio médico del proveedor, presente la mayor posibilidad de obtener el mejor resultado.

Conclusiones y perspectivas

Las técnicas de la teoría del empujoncito representan una oportunidad mayor para abordar la baja adherencia. Independientemente de sus entornos o culturas, las personas tienen las mismas heurísticas y los mismos dos sistemas de toma de de decisiones, por lo cual las técnicas del “empujoncito” pueden ser ampliamente adaptadas y aplicadas. Los profesionales de la salud que emplean los instrumentos de medición comportamental, abordados en el artículo previo << ¿Cómo activar a los pacientes para mejorar la adherencia? >>, y quienes usan los marcos previamente abordados, tales como la Rueda del Cambio Comportamental, para comprender los factores que impulsan el comportamiento de cada paciente, pueden combinar sus consideraciones con las técnicas del “empujoncito” para influenciar de manera positiva y eficiente a los pacientes en la toma de buenas decisiones. El surgimiento de las tecnologías digitales y la inteligencia artificial permiten que sea cada vez más posible personalizar las técnicas del “empujoncito” para cada persona con el fin de mejorar los resultados para los pacientes, sus familias y la sociedad en conjunto. Sin embargo, es importante aclarar que la información sobre estas técnicas aquí presentadas no puede reemplazar un verdadero abordaje terapéutico informado. Artículos futuros en esta serie abordarán cómo los Programas de Soporte al Paciente personalizan los enfoques de la teoría del empujoncito, y proporcionarán ejemplos sobre cómo tales técnicas pueden mejorar la adherencia.

Referencias

1. L. Timmerman et al. (2016). “Prevalence and determinants of medication non‐adherence in chronic pain patients: a systematic review,” ACTA Anesthesiologica Scandanvica, (60):4, pp. 416–431. https://doi.10.1111/aas.12697
2. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “Humans and econs,” Chapter 1, “Biases and blunders,” “How we think: Two systems.” (Please note that in Nudge, the authors refer to System 1 as the “automatic system” and to System 2 as the “reflective system.”)
3. Philip Iordanov (2018). “Thinking fast? Slow down,” Neurofied. 26 December, 2018. https://neurofied.com/thinking-fast-slow-down/
4. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “Humans and econs,” Chapter 1, “Biases and blunders,” “How we think: Two systems.”
5. Anand Damani (2015). “Why 99% of Austrians donate their organs,” Behavioural Design,11 August, 2015. http://www.behaviouraldesign.com/2015/08/11/why-99-of-austrians-donate-their-organs/#sthash.1ESiwL2p.dpbsc
6. Jon M. Jachimowicz (2019). “Making medications stick: Improving medication adherence by highlighting the personal health costs of non-compliance,” Behavioural Public Policy, pp. 1–21. https://doi:10.1017/bpp.2019.1 
7. Richard Thaler & Cass Sunstein (2008). Nudge, Part I, “When do we need nudge?” and “Fraught choices.”
8. Daniel Kahneman (2011). Thinking Fast and Slow, “Machine for jumping to conclusions, Section: What you see is all there is.”
9. Noemia Urruth Leão Tavares et al. (2016). “Factors associated with low adherence to medicine treatment for chronic diseases in Brazil,” Rev Saude Publica, (50) Supp. 2. https://doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006150