¿Cómo impactan los Programas de Soporte al Paciente a la adherencia?

Algunos Programas de Soporte al Paciente (PSP) incrementan considerablemente las tasas de adherencia, mientras que otros solo tienen un impacto limitado.
Las teorías de las ciencias del comportamiento y los avances en las tecnologías digitales pueden optimizar el grado de compromiso y participación de los PSP y mejorar su efectividad.

La baja adherencia es una problemática mayor que puede ser abordada por los Programas de Pacientes

La baja adherencia es una barrera mayor que limita los beneficios de los tratamientos clínicamente efectivos. Debido a esto, los medicamentos que han demostrado su potencial en ensayos clínicos suelen no alcanzarlo en el mundo real. Los números hablan por sí mismos: las tasas de adherencia para los tratamientos crónicos promedian un 50%.¹ De acuerdo con lo mostrado en artículos previos de esta serie, las bajas tasas de adherencia tienen un impacto significativo en la calidad y la esperanza de vida de los pacientes. Una reciente revisión sistemática de literatura halló que el costo por paciente de las complicaciones asociadas a la baja adherencia oscila en promedio entre $1.000 a >$40.000 dólares. Tan solo en los Estados Unidos, el impacto en los costos totales de atención médica de la baja adherencia, entendida como el fracaso en seguir los tratamientos prescritos, ascienden a $290.000 millones de dólares anuales.² La baja adherencia es un fenómeno global e independiente de la cultura, género, edad o condición socioeconómica del paciente.

¿Qué causa la baja adherencia? Durante el comienzo de esta serie de artículos examinamos un número de razones por las cuales los pacientes podrían no comprender su condición, preferir ignorarla, olvidarse de tomar los medicamentos o, en la mayoría de los casos, tomar una decisión consciente de no seguir el tratamiento por razones únicas que no son puramente racionales. Sin importar cuál sea la razón, estos pacientes adoptan el comportamiento irracional de no buscar los mejores resultados en salud. Para ayudar a los pacientes a cambiar su comportamiento, los proveedores de atención médica, la industria farmacéutica, las sociedades médico-científicas y otras organizaciones han desarrollado numerosas estrategias. Estas varían desde abordajes simples, tales como brindar al paciente servicios de información o el desarrollo de aplicaciones móviles, hasta abordajes más sofisticados como los pastilleros electrónicos. Si bien estas herramientas suelen asistir en el monitoreo de la adherencia, el precio de muchos de estos dispositivos los vuelve poco prácticos a gran escala, y no suelen reducir significativamente la baja adherencia, especialmente en aquellos pacientes que no se encuentran motivados a adherirse.³ La suposición de que el paciente cambiará su comportamiento mediante el simple suministro de mejor información es errónea. Tal vez esto funcionaría si todos fuéramos “Econs” perfectamente racionales, pero, como seres humanos irracionales, se requiere más que eso.

Con o sin tales dispositivos, los principales esfuerzos para ayudar a los pacientes a seguir sus tratamientos y manejar de mejor manera sus condiciones recaen dentro de los servicios comúnmente conocidos como Programas de Soporte al Paciente (PSP). Algunos PSP son exclusivamente informativos y suministran información práctica a los pacientes sobre temas que incluyen el manejo de la enfermedad y del medicamento (especialmente para fármacos complejos). Los canales mediante los cuales los pacientes reciben esta información pueden estar limitados a materiales impresos o electrónicos, pero en muchos casos también incluyen intervenciones presenciales y remotas. Aunque la información y la pedagogía dirigidas al paciente son cruciales, los PSP que se limitan a dichas funciones no son particularmente efectivos en mejorar la adherencia, lo cual no se debe a que la información brindada no sea de ayuda, sino a que usualmente no es suficiente. Muchos programas de este tipo son muy apreciados por los pacientes y, al considerar la base de la retroalimentación de estos y los proveedores de atención médica, puede parecer que brindan resultados de alto impacto. Desafortunadamente, hay un sesgo de selección presente: los pacientes que más han utilizado y apreciado dichos programas suelen ser aquellos que ya se encuentran altamente motivados para seguir su tratamiento. Como resultado de esto, es más probable que los programas enfocados en la pedagogía e información tengan un impacto mínimo en la adherencia a un nivel poblacional.

Otros PSP proporcionan herramientas puramente comportamentales, las cuales incluyen sistemas de recordatorio, rastreadores de síntomas y otros recursos. Estas se encuentran limitadas en su efectividad esencialmente por las mismas razones: aquellos que usan tales herramientas prácticas suelen ya estar motivados para seguir su plan de autocuidado al pie de la letra. La utilidad de los PSP es innegable. Sin embargo, si deseamos incidir en la tasa de adherencia global de esta población de pacientes, también debemos hallar maneras de incrementar la participación de estos en todos los niveles de activación y motivación y en sus necesidades, ya sea con información, recordatorios u otras intervenciones. Esto puede ser logrado mediante el uso de PSP que incorporen una combinación de estrategias tanto informativas como comportamentales según los principios de las ciencias del comportamiento que ya hemos abordado a lo largo de esta serie de artículos.

El impacto de los PSP en la adherencia: un tema abierto al debate

Un meta-estudio del 2017, realizado a partir de más de 700 intervenciones de PSP, reportó un incremento limitado en la adherencia de los pacientes.⁴ La revisión determinó que solían existir sesgos en los reportes de tales estudios y que las intervenciones más típicas, tales como aquellas diseñadas para ser aplicadas en los consultorios de los médicos tratantes, producían una mejoría en la adherencia particularmente deficiente (si bien los programas aplicados en las farmacias parecen tener mejores resultados). Estos hallazgos son problemáticos, pero proporcionan una importante nota de advertencia respecto a los beneficios de continuar proporcionando programas que son simplemente más de lo mismo.

Por su parte, otro meta-estudio del 2015, realizado a partir de 17 PSP escogidos que cubrieron a más de 10.000 pacientes, ofreció una perspectiva más optimista. Este estudio consideró la influencia de los PSP en la adherencia para pacientes que padecían de enfermedades inflamatorias o inmunológicas tales como la artritis reumatoide, osteoporosis, colitis ulcerosa o esclerosis múltiple.⁵ Los PSP examinaron las estrategias informativas y comportamentales empleadas o la combinación de ambas en conjunto. Los resultados mostraron que, en promedio, la adherencia incrementó en:

11,5% para los PSP que solo emplearon estrategias informativas
14% para los PSP que solo emplearon estrategias comportamentales
31% para los PSP que emplearon estrategias mixtas

Aunque el estudio estaba restringido a ciertas patologías, sus resultados sugieren que una cuidadosa combinación de estrategias informativas y comportamentales puede generar un impacto significativo y evitar los resultados inconclusos de las intervenciones menos integrales.

El futuro de los PSP: ¿podrá la personalización incrementar la adherencia a través de las ciencias del comportamiento y la digitalización?

En el 2003, la OMS citó una frase de R.B. Hayne que decía: “incrementar la efectividad de las intervenciones para la adherencia puede tener un impacto en la salud de la población mucho mayor que cualquier otra mejora en tratamientos médicos específicos”.⁶ A pesar de esto, hemos visto que las intervenciones de los PSP tienen un valor cuestionable cuando no se construyen cuidadosamente. La necesidad del uso de los PSP parece evidente, pero deben ser diseñados de manera apropiada. Un enfoque prometedor en cuanto a su diseño es la personalización del PSP, tal como fue previamente abordado en artículos previos. Mediante la personalización, la mezcla entre la comunicación de la información y los abordajes más orientados hacia la asesoría puede ser ajustada en una base individual; además, se puede ajustar la información, contenido comportamental y tono específico de estas intervenciones para acomodarse al paciente individual.

Tales PSP altamente personalizados eran escasos en el pasado debido a los costos involucrados. Sin embargo, gracias a los avances en las tecnologías digitales y móviles, ahora puede aplicarse el abordaje personalizado a una mayor escala. En adición a esto, los recientes avances en las ciencias del comportamiento abordados en artículos previos (Vea el artículo <<Dos sistemas de pensamiento: ¿por qué las personas “racionales” toman decisiones “irracionales”? >>), brindan una mayor comprensión de los procesos de toma de decisiones de cada paciente y pueden ser mucho más efectivos en determinar los “empujoncitos” individuales apropiados para estos con base en sus perfiles actitudinales. Las tecnologías digitales que aprovechan las técnicas de las ciencias del comportamiento producen mejoras significativas en la personalización y la experiencia del paciente de manera efectiva.

La efectividad de los abordajes personalizados que emplean tecnologías digitales ya ha sido demostrada en industrias basadas en el consumidor como el comercio electrónico (e-commerce) y el sector bancario. Compañías como Netflix, Amazon, Rakuten y otras han prosperado gracias a los abordajes de personalización que están empleando. Estos mismos principios pueden ser aplicados a los pacientes; consideremos el caso de un bot conversacional (chatbot) con un “asesor-paciente” virtual que ayuda al paciente a manejar su enfermedad y tratamiento y que siempre se encuentra disponible a través de smartphone, tableta o computador. El paciente responde al cuestionario diseñado según las teorías de las ciencias del comportamiento y recibe unos “empujoncitos” de adherencia en forma de mensajes específicamente adaptados a sus necesidades y los factores comportamentales que han sido identificados. Esta adaptabilidad incluso configura el tono comunicativo del mensaje recibido, el momento del día en el que surge en la pantalla, etc.

Tales chatbots han sido lanzados recientemente en el sector de la atención médica, pero su impacto aún no ha sido medido. Sin embargo, abren una nueva perspectiva para los PSP y para abordar la problemática de la baja adherencia, lo cual permite que la influencia positiva de los proveedores de atención médica se extienda a las vidas cotidianas de los pacientes.

References

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Cutler, Rachelle Louise, Fernando Fernandez-Llimos, Michael Frommer, Charlie Benrimoj, and Victoria Garcia-Cardenas. “Economic Impact of Medication Non-Adherence by Disease Groups: A Systematic Review.” BMJ Open 8, no. 1 (January 2018): e016982. (Accessed: July 23^rd 2020) https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016982.
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