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Vertigo

El comportamiento del paciente y los factores que fomentan la adherencia en el tratamiento del vértigo

  • Los factores de la baja adherencia pueden ser organizados en cinco categorías: aquellos relacionados con el plano socioeconómico, con el equipo y sistema de atención médica, con la enfermedad, con la terapia y con el paciente.
  • Los factores comportamentales que influyen en la baja adherencia son tanto intencionales como no intencionales.
  • A pesar de las exhaustivas investigaciones, no se ha demostrado que ningún modelo sea altamente preciso para predecir la adherencia de los pacientes.

La adherencia terapéutica ofrece una oportunidad significativa para mejorar los resultados

Caracterizar la naturaleza de la baja adherencia al tratamiento del vértigo es desafiante dado el número de condiciones subyacentes y tratamientos asociados con esta enfermedad. En el sentido más estricto, el vértigo es causado por trastornos vestibulares periféricos o centrales, y los ejemplos comunes de estos incluyen el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) y la enfermedad de Ménière.1 El tratamiento de dichas enfermedades suele requerir abordajes complejos que incorporan el tratamiento médico, ejercicios físicos específicos y asistencia psicológica. Si las patologías subyacentes son diagnosticadas y tratadas correctamente, el vértigo suele reducirse y los pacientes pueden recuperar su forma de vida habitual. Pero, sin un tratamiento adecuado, el estilo de vida del paciente puede ser alterado significativamente: los pacientes pueden quedar temerosos de salir a la calle, realizar tareas cotidianas o albergar otras preocupaciones que tienen un impacto significativo en su calidad de vida. 

Los factores que fomentan la baja adherencia son complejos 

La baja adherencia es una problemática compleja, lo cual dificulta a los proveedores de atención médica saber cuándo y cómo intervenir. La Organización Mundial de la Salud tiene cinco clasificaciones para la no-adherencia: los factores relacionados con el campo socioeconómico, relacionados con el equipo y sistema de atención médica, relacionados con la enfermedad y relacionados con el paciente.2 Las intervenciones recientes en las que se han utilizado diversos enfoques para abordar el problema han demostrado eficacia. Estos enfoques incluyen brindar información (educación individual o grupal), apoyos comportamentales (recordatorios en calendarios, pastilleros, orientación, etc.) y estrategias para mejorar el apoyo social (p. ej., involucramiento familiar).12 A pesar de las exhaustivas investigaciones por parte de científicos clínicos y comportamentales para organizar la baja adherencia relacionada con el paciente, todavía no existe un modelo integral y ampliamente aceptado. Como resultado de esto, las intervenciones efectivas, estandarizadas y confiables con foco en el paciente siguen representando un importante área de oportunidad para mejorar los resultados;4 además, existen herramientas y enfoques útiles basados en los factores que impulsan el comportamiento del paciente que pueden ser usados para mejorar la adherencia.

La baja adherencia intencional es usualmente más común que la no intencional (p. ej., ser olvidadizo). La baja adherencia intencional está basada en un análisis de costo-beneficio e involucra la ponderación de los riesgos respecto a los beneficios que son percibidos sobre el tratamiento.

La baja adherencia de un paciente puede ser intencional o no

Estudios recientes se han propuesto caracterizar los tipos de comportamientos asociados a la baja adherencia y sus causas. En general, se han identificado dos tipos principales de baja adherencia:

  • La baja adherencia intencional es deliberada y se asocia en gran medida con la motivación del paciente.4 La decisión del paciente de no tomar los medicamentos según la prescripción puede ser resultado de un análisis de costo-beneficio, el cual involucra la comparación entre la percepción del esfuerzo (costo) requerido para la adherencia frente a los beneficios del tratamiento. Este proceso mental puede ser influenciado por las creencias del paciente sobre el medicamento, por su autoeficacia y por su conocimiento sobre la enfermedad.3 En realidad, existen muchos más factores psicológicos sutiles en juego, pero el paciente expresa casi inevitablemente su decisión como una racional (sea o no realmente así) y los médicos pueden interactuar con los pacientes en este nivel.
  • La baja adherencia no intencional es impulsada por una ausencia de capacidad o recursos para tomar los medicamentos.4 Esta incluye problemas como ser olvidadizo, la complejidad del régimen terapéutico, dificultades financieras o limitaciones físicas.3

Los factores que fomentan la baja adherencia en las terapias del vértigo pueden ser tanto intencionales como no intencionales.

Esta clasificación brinda un punto de partida útil para abordar la comunicación sobre la adherencia del paciente. En general, la baja adherencia a los medicamentos para condiciones crónicas es en gran medida intencional e involucra decisiones deliberadas para tomar el medicamento de manera distinta a lo prescrito.5 Aunque la información sobre la adherencia al tratamiento del vértigo es limitada, si utilizamos como analogía la adherencia a los medicamentos analgésicos, los niveles de adherencia son sorprendentemente bajos y se puede prever razonablemente un comportamiento similar en el caso del vértigo.7

Como un episodio de vértigo tiene diferencias significativas respecto a un episodio de dolor, hacer un paralelo con el tratamiento del dolor no será un ejercicio perfecto, pero se puede lograr una mayor comprensión examinando los informes de los médicos y los pacientes. Los problemas asociados con el vértigo reportados con mayor frecuencia incluyen problemas psicológicos, tales como ansiedad y depresión, con unos pronósticos particularmente pobres para los pacientes que padecen síntomas recurrentes; esto está probablemente relacionado con el miedo a los episodios súbitos de vértigo.8 Las experiencias con otras dolencias indican que cabe esperar que los pacientes sujetos a trastornos del estado de ánimo tengan tasas de adherencia más bajas, en particular en lo concerniente a la actividad física.9

Las siguientes afirmaciones de médicos al respecto representan escenarios típicos: “Elllos (los pacientes con vértigo) no pueden conducir, no pueden dar paseos; y en el caso de personas que están por su cuenta, si llegan a caerse, no tienen a nadie que pueda venir a buscarlos”. Otros doctores incluso llegan a afirmar cosas como: “La verdad es que cuando tienes vértigo, la vida se detiene”.10 Por lo general, las terapias prescritas incluyen actividad física regular como las caminatas, pero este tipo de actividad puede ser desalentadora cuando el miedo a caer es abrumador.11 Por lo tanto, para poder abordar la baja adherencia a los tratamientos, los médicos necesitan tranquilizar a los pacientes, motivarlos para que sigan las recomendaciones terapéuticas y tener en cuenta las percepciones de costo-beneficio percibidas por ellos. Todo esto resulta más sencillo con la comprensión del proceso de toma de decisiones del paciente.

Influenciar el análisis de costo-beneficio del paciente puede mejorar la adherencia

Dada la alta prevalencia de la adherencia deficiente en los pacientes con vértigo, los procesos de toma de decisión sobre los medicamentos y los análisis de costo-beneficio merecen ser investigados a mayor profundidad. En los pacientes con depresión y vértigo, los beneficios percibidos pueden ser cercanos a cero, por lo cual puede no haber motivación para adherirse al tratamiento. Las soluciones efectivas y personalizadas para mejorar la adherencia que incorporan una comprensión basada en las ciencias del comportamiento sobre cómo las personas integran la evaluación del riesgo en sus procesos de toma de decisiones pueden brindar los mejores resultados. Las técnicas de la “teoría del empujoncito” (nudge, en inglés), las cuales pueden ser fácilmente empleadas por los médicos, pueden tener un impacto considerable en la manera en que los pacientes califican los costos y beneficios de tomar sus medicamentos según lo prescrito. Estas y otras técnicas serán examinadas en futuros artículos.

Referencias

  1. Eva Kovacs et al. (2019). “Economic burden of vertigo: A systematic review,” Health Economics Review, (9):1 p. 37. https://doi:10.1186/s13561-019-0258-2
  2. Marie T. Brown & Jennifer K. Bussell (2011). “Medication adherence: WHO cares?” Mayo Clinic Proceedings, (86):4, pp. 304–14. https://doi:10.4065/mcp.2010.0575 
  3. Bart J.F. van den Bemt, Hanneke E. Zwikker, & Cornelia H.M. van den Ende (2012). “Medication adherence in patients with rheumatoid arthritis: A critical appraisal of the existing literature,” Expert Review of Clinical Immunology, (8):4, pp. 337–351. https://doi: 10.1586/eci.12.23 
  4. Gerard Molloy et al. (2014). “Intentional and unintentional non-adherence to medications following an acute coronary syndrome: A longitudinal study,” Journal of Psychosomatic Research, (75):5, pp. 430–432. https://doi:10.1016/j.jpsychores.2014.02.007 
  5. Rebecca Meraz (2020). “Medication nonadherence or self-care? Understanding the medication decision-making process and experiences of older adults with heart failure,” Journal of Cardiovascular Nursing, (35):1, pp. 26–34. https://doi:10.1097/JCN.0000000000000616. 
  6. Michael Weiser et al. (1998). “Homeopathic vs conventional treatment of vertigo,” JAMA Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, (124):8, p. 879. doi:10.1001/archotol.124.8.879.
  7. L. Timmerman et al. (2016). “Prevalence and determinants of medication non‐adherence in chronic pain patients: A systematic review,” ACTA Anesthesiologica Scandanvica, (60):4, pp. 416–431. https://doi.10.1111/aas.12697
  8. Claas Lahmann et al. (2015). “Psychiatric comorbidity and psychosocial impairment among patients with vertigo and dizziness,” Journal of Neurology, Neurosurgery, & Psychiatry, (86):3, pp. 302–308. https://doi:10.1136/jnnp-2014-307601
  9. AMA (2015). “8 Reasons patients don’t take their medications,” American Medical Association, 16 October, 2015. https://www.ama-assn.org/delivering-care/patient-support-advocacy/8-reasons-patients-dont-take-their-medications.
  10. Alli Maloney (2017). “Getting diagnosed with a chronic disease with no treatment or cure is like entering a Kafka novel,” Quartz, 20 February, 2017. https://qz.com/909898/getting-diagnosed-with-a-chronic-disease-with-no-treatment-or-cure-is-like-entering-a-kafka-novel/
  11. Ekaterina Pichugina (2018). “Dizziness: What is behind one of the main ailments of the elderly,” MKRU, 12 March, 2018. https://www.mk.ru/social/health/2018/03/12/ golovokruzhenie-chto-stoit-za-odnim-iz-glavnykh-nedugov-pozhilykh.html.
  12. Sunil Kripalani, Xiaomei Yao, & R. Brian Haynes (2007). “Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: A systematic review,” JAMA Internal Medicine, (167):6, pp. 540-50. https://doi:10.1001/archinte.167.6.540