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Cardio metabólico

Enfoques conductuales para cambiar la adherencia en pacientes con enfermedad cardiovascular

  • Las estrategias comúnmente utilizadas para influir en el comportamiento suelen ser también las menos efectivas.
  • El uso de intervenciones conductuales impulsadas por la teoría, como las entrevistas motivacionales, puede influir en el comportamiento de salud del paciente y los resultados de la enfermedad.
  • Se puede utilizar una variedad de técnicas de cambio de comportamiento para mejorar la adherencia al tratamiento.

Efectividad de las estrategias de cambio de comportamiento comúnmente utilizadas

Las estrategias comúnmente utilizadas para influir en el comportamiento pueden funcionar en algunos entornos, pero a menudo son las menos efectivas para instigar el cambio, como presentar información amenazante.1

En el contexto de la adherencia, esto podría significar simplemente decirle a un paciente que tome un medicamento y esperar que lo haga; la evidencia para simplemente proporcionar información y esperar resultados es débil.2

Hacer preguntas de rutina influirá en las respuestas que se den, preguntas como “Está tomando sus medicamentos, ¿no es así?” o “¿Sigues tomando XXXX?” Es poco probable que den como resultado respuestas transparentes y es probable que creen una actitud defensiva por parte del paciente, así como una subestimación del grado de incumplimiento por parte del médico3.

El uso de intervenciones conductuales basadas en la evidencia y basadas en la teoría puede influir positivamente en el comportamiento y los resultados de salud del paciente.2

Técnicas de cambio de comportamiento

Existe una amplia gama de técnicas de cambio de comportamiento y su uso debe coincidir con la causa del problema de adherencia.4 El marco COM-B, como se describe en el artículo 3 de esta serie, se puede utilizar como base para decidir qué La técnica de cambio de comportamiento es apropiada para ayudar a los pacientes individuales a mejorar su adherencia.2 El uso de un evaluador para identificar la causa (s) del problema de adherencia de un paciente (es decir, capacidad, oportunidad o motivación) puede indicar cómo se les puede ayudar mejor.3 Por ejemplo, si un paciente olvida o no tiene un plan diario claro para tomar su medicación, será útil trabajar con él para crear un plan de acción diario.3 Sin embargo, si el paciente tiene creencias negativas sobre su tratamiento o su necesidad es más probable que sea más útil trabajar con el paciente para cambiar estas creencias, utilizando un enfoque de entrevista motivacional (como se describe más adelante en este artículo) .5

La teoría del “empujón”

Es posible ayudar a las personas y optimizar su toma de decisiones enmarcando sus elecciones de modo que sea más probable que se elijan las mejores opciones, en otras palabras, “empujar”.

La “teoría del empujón” es un marco conductual que se puede aplicar para mejorar la adherencia, especialmente en la era de las tecnologías de inteligencia artificial (IA) y el creciente número de programas digitales de apoyo al paciente (véanse los artículos 7 y 8). Un estudio de 2019 de pacientes con enfermedades cardiovasculares que tomaban estatinas mostró que los pacientes que recibieron empujones personalizados diseñados por AI tenían mayores tasas de adherencia al tratamiento.6 Los empujones utilizados fueron principalmente llamadas, mensajes de texto y correos electrónicos, personalizados para cada paciente utilizando el perfil psicográfico del paciente (p. Ej., sus perspectivas, impresiones y opiniones sobre la asistencia sanitaria) .6

Un estudio en pacientes con enfermedades crónicas, realizado por un grupo de investigadores del Reino Unido y EE. UU. en colaboración con el NHS, también concluyó que los empujones son muy eficaces para mejorar la adherencia.7 Los empujones actúan como un recordatorio permanente para el paciente de los aspectos personales y sociales, costes de su no adherencia.

Según Thaler y Sunstein, hay varios casos en los que los empujones son particularmente útiles. Estos se pueden ilustrar utilizando comportamientos de salud deseados: 8

Comportamiento de saludDefiniciónEjemplo
Beneficios ahora, costos despuésEl individuo no considera seriamente el impacto negativo futuro de su comportamiento.Un paciente con hipertensión que también es fumador. Fumar aumentará la probabilidad de un evento cardíaco en el futuro, aunque probablemente no de inmediato; Informarles de la posible consecuencia podría ser un empujón útil.
Grado de dificultadLos problemas más difíciles requieren más ayuda para tomar la decisión correcta.Un paciente que está a punto de iniciar un régimen de tratamiento muy complejo, con el que no tiene experiencia, necesitará más asistencia.
FrecuenciaUna persona se enfrenta a decisiones raras y difíciles, con consecuencias significativas.Un paciente que debe dar su consentimiento para una cirugía o tratamiento con resultados inciertos que tiene muchas más probabilidades de mejorar la situación que de exacerbarla. Un empujón, como enfatizar la tasa de resultados positivos (por ejemplo, 90% de probabilidad de éxito) podría ser relevante en tal situación.
RetroalimentaciónLas personas necesitan comentarios sobre sus elecciones para tomar más decisiones.Considere a una persona que sufre de hiperlipidemia con una dieta alta en grasas, sin ningún signo de advertencia hasta que ocurre un evento cardíaco, o el paciente que toma tratamiento por una enfermedad asintomática, como la hipertensión: sin ninguna retroalimentación (síntomas o eventos de salud), el paciente es probable que no se adhiera a su plan de tratamiento; Una vez más, proporcionar información sobre posibles consecuencias futuras que aún no se han visto podría provocar un cambio de comportamiento.
Saber lo que quieres (y necesitas)Es particularmente difícil para las personas tomar decisiones cuando no pueden traducirlas en experiencias potenciales.Un paciente que se enfrenta a una multitud de opciones de tratamiento que tienen diferentes resultados de costo / beneficio podría beneficiarse de que el médico lo descomponga en términos simples.

Con la aparición de tecnologías digitales y capacidades de aprendizaje automático, es cada vez más posible personalizar las técnicas de empuje, que pueden mejorar los resultados para el paciente, su familia y la sociedad en general.

Entrevista motivacional

La entrevista motivacional es una técnica científicamente respaldada para ayudar a las personas a cambiar su comportamiento; está centrado en el paciente y dirigido a objetivos. Es diferente a “empujar” a un paciente; está más orientado a ayudar al paciente a reflexionar sobre sus propias motivaciones, con el médico trabajando de una manera centrada en el paciente.5,9

Los elementos básicos de las entrevistas motivacionales incluyen:

  • Hacer preguntas abiertas versus decirle a los pacientes qué hacer10, Por ejemplo: “¿Qué piensa acerca de tomar XXXXX y cómo podría afectar su enfermedad cardíaca?” O “¿Qué beneficios ve al tomar XXXX”?
  • Centrarse en las preferencias, los valores y las situaciones personales del paciente10
  • Los dirige hacia un resultado de manera colaborativa10
  • Pedir compromiso: el compromiso verbal impulsa el cambio de comportamiento11
  • Ayudar a los proveedores a comprender mejor cómo ayudar a los pacientes a cumplir mejor, permitiéndoles dar consejos que se reciben mejor y es más probable que se tomen en cuenta12

Al implementar la entrevista motivacional, es importante preparar al paciente con la información necesaria sobre la conducta antes de motivarlo a realizarla, en términos breves, sencillos y claros.

Si bien hacer preguntas estratégicas y abiertas puede ser una desviación del enfoque actual de la no adherencia para los médicos, la práctica puede ayudar a los profesionales de la salud a desarrollar nuevos hábitos en esta área y, en última instancia, hacer que las conversaciones con los pacientes no adherentes sean más productivas.

El médico también debe realizar un seguimiento para determinar si se sigue el consejo; si no es así, vuelva a hacer las mismas preguntas motivacionales para explorar más las barreras y ayudar al paciente a encontrar soluciones.

Mejorar la adherencia del paciente es una oportunidad importante; estrategias como las entrevistas motivacionales y la aplicación adecuada de la “teoría del empujón” son herramientas útiles para lograrlo.

Referencias

  1. Peters G-JY, et al. Threatening communication: A qualitative study of fear appeal effectiveness beliefs among intervention developers, policymakers, politicians, scientists, and advertising professionals. International Journal of Psychology 2014;2:71–9.
  2. Jackson C, et al. Applying COM-B to medication adherence: a suggested framework for research and interventions. Eur Health Psychol 2014;16(1):7–17.
  3. Weinman J, et al. Pilot Testing Of A Brief Pre-Consultation Screener For Improving The Identification And Discussion Of Medication Adherence In Routine Consultations. Patient Preference and Adherence 2019;13:1895–98.
  4. Michie S and Johnston M. Theories and techniques of behaviour change : developing a cumulative science of behaviour change. Health Psychology Review, 2012; 6 (1), 1-6.
  5. Miller W. Motivational Interviewing with Problem Drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11(2):147–72.
  6. Intermountain Medical Center. ‘Nudging’ heart patients to take their statins leads to better adherence and better outcomes. Available at: https://www.sciencedaily.com/releases/2019/11/191114075549.htm (Accessed Jan 20, 2021).
  7. Jachimowicz J, et al. Making medication stick: Improving medication adherence by highlighting the personal health costs of non-compliance. Behavioural Public Policy 2019;1–21.
  8. Thaler R and Sunstein C. “Nudge”, Part I “When do we need nudge?”, “Fraught choices”. 2008.
  9. Frost H, et al. Effectiveness of Motivational Interviewing on adult behaviour change in health and social care settings: A systematic review of reviews. PLoS ONE 2018;13(10):e0204890.
  10. Benzo R, et al. Development and Feasibility of a COPD Self-Management Intervention Delivered with Motivational Interviewing Strategies. J Cardiopulm Rehabil Prev 2013;33(2):113–23.
  11. Amrhein PC, et al. Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. J Consult Clin Psychol 2003;71(5):862–78.
  12. Palacio A, et al. Motivational interviewing improves medication adherence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Medicine 2016;31(8):929–40.