Heurística y toma de decisiones: ¿Cuáles son los efectos en la adherencia para los pacientes con vértigo?

La mente humana ha evolucionado para tomar decisiones y extraer las conclusiones más plausibles independientemente de la calidad de la información disponible.
Este proceso de toma de decisiones está influenciado por la heurística —es decir, los atajos cognitivos—, la cual puede tener un efecto significativo en la adherencia cuando la información relevante es limitada.
Comprender esta heurística puede contribuir significativamente a que podamos comprender la adherencia de los pacientes y asistirlos con la toma de sus medicamentos según lo prescrito.

Conforme a lo descrito otros artículos, << Dos sistemas de pensamiento: ¿por qué las personas “racionales” toman decisiones “irracionales”? >>, la mente tiene dos sistemas de pensamiento: el Sistema 1 y el Sistema 2. El Sistema 1 es inmediato y espontáneo; mientras que el Sistema 2 es reflexivo y consciente, pero requiere esfuerzo cognitivo y es utilizado con menor frecuencia. El Sistema 1, el cual gobierna nuestras reacciones inmediatas e impulsivas, es responsable del 95% de las decisiones que tomamos. Dicho Sistema está impulsado por la heurística, es decir, los atajos cognitivos que lo hacen más rápido, menos exigente y más propenso al error. Este artículo describe algunos aspectos de las heurísticas que tienen implicaciones importantes para los comportamientos del paciente,1 incluyendo la adherencia.

Las personas toman decisiones incluso cuando la información relevante no se encuentra disponible

Según los más recientes hallazgos de las ciencias del comportamiento, la mente humana reacciona a su entorno lo mejor que puede en el momento y gastando el menor esfuerzo mental posible. Este proceso es ejecutado por el Sistema 1 y funciona de manera automática y sin esfuerzo. Sin embargo, en muchos casos, la información que proviene del entorno solo es parcial y puede ser irrelevante para la toma de una decisión racional. El Sistema 1 genera una respuesta rápida, la cual es muy útil cuando necesitamos reaccionar de inmediato ante un posible peligro, pero, en muchos casos, la información inmediatamente disponible es insuficiente para el asunto en cuestión. Incluso en las situaciones en las que la información disponible se encuentra limitada, el Sistema 1 continúa extrayendo conclusiones y tomando decisiones utilizando atajos mentales con base en la experiencia y los aprendizajes previos. Estos atajos cognitivos (o heurísticas) influencian significativamente las actitudes y comportamientos,¹ incluyendo la adherencia.

Los pacientes procesan información y se comportan de acuerdo con una comprensión narrativa

Daniel Kahneman describió a la mente como una “máquina para saltar a las conclusiones”.¹ Según Kahneman, la evolución nos ha llevado a desarrollar una comprensión narrativa de nuestro entorno con base en los datos disponibles. La cantidad y calidad de los datos son irrelevantes para el Sistema 1, el cual generará la conclusión cognitiva más fácil posible con base en la narrativa existente.¹ Por ejemplo, supongamos que se le hace la siguiente pregunta a un paciente con enfermedad de Ménière: “¿Quiere que el Dr. Brown sea su médico? Él estudió medicina en la mejor universidad del país y ha manejado con éxito a más de 10.000 pacientes durante su carrera”. La respuesta rápida del paciente a esta pregunta con base en el Sistema 1 probablemente será un “sí”, pero solo estará basada en una información parcial. Si la amplia experiencia del Dr. Brown se encuentra limitada a la oncología, la decisión del paciente podría ser bastante distinta, pero las heurísticas inherentes al Sistema 1 llevaron al paciente a tomar esa decisión pronta pero mal informada.

De manera similar, consideremos la pregunta “¿Es el Dr. Brown amable con sus pacientes?”. La reacción inicial es diferente cuando se compara a la pregunta “¿Es el Dr. Brown ruin con sus pacientes?”. Hallar la respuesta más acertada a estos interrogantes podría requerir un análisis de la información relevante por parte del Sistema 2 que puede no estar disponible. En cambio, el Sistema 1 tiende a buscar datos que confirmen la creencia inmediata. Kahneman se refiere a esta heurística como el sesgo de confirmación, lo cual puede llevar a una coherencia emocional exagerada, conocida como el efecto halo.¹ Por ejemplo, es muy probable que un paciente evalúe la habilidad clínica de su médico en función de sus habilidades interpersonales, ya que el paciente está familiarizado con estas habilidades y puede no saber nada sobre los aspectos técnicos de la medicina. Del mismo modo, el efecto halo puede tener una fuerte influencia en la adherencia del paciente; una relación mala con el médico es uno de los mayores determinantes de una baja adherencia._² Por ende, es más probable que un paciente al que le agrade el médico a cargo de su prescripción sea adherente a su tratamiento frente a uno al que no.

Comprender el comportamiento del paciente respecto a la adherencia requiere una comprensión de estas heurísticas cognitivas

Comprender estas heurísticas, o la “Regla del pulgar”, puede a su vez permitir al prescriptor comprender de mejor manera cómo las personas realizan sus juicios respecto a la adherencia a sus medicamentos. En adición al sesgo de confirmación y al efecto halo, que ya han sido abordados, las heurísticas relevantes incluyen:

Anclaje – Esta heurística representa la tendencia a tomar decisiones con respecto a un punto de referencia.¹ Consideremos el siguiente experimento: se pregunta a tres grupos de personas cuánto dinero estarían dispuestos a donar a la caridad con las siguientes preguntas.
- Cuánto dinero consideraría dar a la caridad, digamos, donaría $5 dólares?
- ¿Cuánto dinero consideraría dar a la caridad? (sin ancla)
- ¿Cuánto dinero consideraría dar a la caridad, digamos, donaría $400 dólares?

Los resultados de este experimento fueron que las personas estaban dispuestas a donar $20 dólares con un anclaje de $5; $64 sin ningún anclaje; y $143 cuando se mencionaba la cifra de $400.¹ Los participantes fueron fuertemente influenciados por el monto inicial propuesto. Esta heurística suele utilizarse en negociaciones, pero también se puede aplicar fácilmente en la atención médica. En un reciente estudio de dermatología para un tratamiento inyectable mensual, se solicitó a un grupo de pacientes —es decir, el grupo de intervención— clasificar en un escalafón su deseo de recibir inyecciones diarias para la psoriasis. La incorporación del término “diarias” fue utilizada como un ancla, ya que a los pacientes luego se les preguntó si estarían dispuestos a recibir una inyección mensual. Los resultados mostraron que los pacientes anclados con la sugerencia de inyecciones diarias estaban tres veces más dispuestos a comenzar un tratamiento de inyección mensual al compararse frente al grupo de control que no se expuso a ningún anclaje.³ Este razonamiento puede ser aplicado a los tratamientos de enfermedades asociadas al vértigo (p. ej., la enfermedad de Ménière) para mejorar la adherencia, ya que los pacientes informados sobre las prácticas terapéuticas estándar —es decir, que se les brinda un punto de anclaje— estarán más dispuestos a ser adherentes a las nuevas terapias.

Disponibilidad (Prominencia) – Las personas evalúan la probabilidad de un resultado con base en la facilidad con la cual pueden imaginar un resultado dado, más que en la probabilidad real de un resultado dado como tal. Por ejemplo, alguien que ha visto recientemente imágenes de un terremoto en una película tiene una mayor probabilidad de sobreestimar la probabilidad de un terremoto. Esta heurística implica que la persona que ha visualizado o experimentado un terremoto estará más dispuesta a comprar un seguro contra terremotos. No obstante, esto también implica que, una vez el recuerdo del terremoto desaparezca, su efecto en el comportamiento adquisitivo desaparecerá también.¹ Este mismo principio puede ser aplicado a la adherencia al tratamiento de las enfermedades asociadas al vértigo. Un paciente que haya sido recientemente diagnosticado con vértigo estará más dispuesto a ser adherente al tratamiento, pero su adherencia se reducirá con el transcurso del tiempo a medida que los síntomas y su recuerdo de estos disminuye. Un estudio reciente de pacientes con VIH reportó que el porcentaje de pacientes con tasas de adherencia media iguales o mayores al 90% incrementaba del 31,1% al 48,3% para aquellos que recientemente habían recibido retroalimentación positiva (información prominente) de otros pacientes sobre las medicaciones del VIH.⁴
Representatividad – Esta heurística también contribuye a nuestra percepción de la probabilidad de un evento, y suele estar asociada a los estereotipos. Por ejemplo, consideremos a una persona que tiene una Maestría en antropología y que es apasionada por la protección del medioambiente, una feminista devota y políticamente inclinada a la izquierda. Entre las siguientes dos ocupaciones, ¿Cuál se presupone más probable para esta persona: trabajar en una organización de beneficencia ambiental o como una contadora? El sesgo de representatividad, el cual es una función del Sistema 1, sugeriría la primera opción. Sin embargo, existen muchas más contadoras que empleadas de organizaciones de beneficencia ambiental, y las estadísticas indican que es más probable que esta persona sea una contadora. De manera similar, los estereotipos nutren las expectativas sobre la forma en que deben comportarse las personas que desempeñan determinados papeles. De un granjero, por ejemplo, podría esperarse que sea alguien trabajador, que disfrute de salir al aire libre y sea duro, mientras que la expectativa para un bibliotecario sería la de alguien callado, organizado y reservado.⁵ Esta heurística puede ser particularmente útil en nuestra comprensión de la adherencia. Por ejemplo, en un estudio sobre el manejo del dolor en la artritis, los investigadores proporcionaron información contradictoria a los pacientes sobre si el medicamento debería ser tomado con o sin alimentos. Varios pacientes optaron por tomar el medicamento con alimentos porque consideraban que era una práctica habitual (representativa) hacerlo de esta manera.⁶
Aversión a la pérdida/dotación – Por lo general, las personas se sienten peor al perder algo comparado frente a la felicidad que puede producir obtener la misma cosa.¹ Por ejemplo, perder $100 dólares usualmente es más doloroso en intensidad que la alegría de recibir el mismo monto como regalo. Richard Thaler usa el ejemplo de un grupo de estudiantes que fue repartido en dos subgrupos. Un subgrupo recibió un pocillo con la insignia de la universidad y el otro no. Posteriormente, se le preguntó a cada estudiante bajo qué precio considerarían comprar (o vender) el pocillo. Los vendedores del pocillo lo valoraron el doble que los compradores. ¿Cómo puede aprovecharse esta heurística en el caso de la adherencia? Un médico puede recalcar que, cada vez que un paciente se toma el medicamento o se compromete con un comportamiento positivo, tal como el ejercicio, está mejorando su salud, y al abandonar tales comportamientos, se perderá o disminuirá el progreso que ha logrado.
Optimismo/sobre optimismo – Las personas tienden a pensar que su evaluación de una situación y acciones subsiguientes son mejores que las de los otros; en términos generales, la mayoría de la gente cree estar por encima de la media.¹ En su libro Nudge, Richard Thaler proporciona un ejemplo en el que se le hacen dos preguntas a personas que están comenzando su propia microempresa: 1. “¿Cuál es la tasa de éxito para las empresas similares a la suya?” y 2. “¿Cuáles considera que son sus probabilidades de tener éxito?” En promedio, los encuestados respondieron “50%” a la primera pregunta y “90%” cuando se les preguntó sobre sus propias probabilidades de tener éxito. Un sesgo similar puede ser responsable de las concepciones erróneas que los doctores tienen sobre la adherencia de sus pacientes: si bien pueden reconocer que la adherencia es una problemática, también es probable que puedan estar demasiado seguros de que sus pacientes se encuentran entre los que son adherentes.⁷ Un estudio reciente reportó que los pacientes con VIH demasiado optimistas —es decir, aquellos que creen que les irá mejor que a los otros pacientes en la clínica— tienen alrededor de un 10% menos de probabilidades de lograr las tasas de adherencia deseadas en comparación con otros pacientes.⁴Los médicos deben tener presente que no siempre puede confiarse en la precisión de la autoevaluación de los pacientes sobre su adherencia.

Las heurísticas encaminan las decisiones y el comportamiento, incluyendo la actitud y adherencia hacia los tratamientos para enfermedades crónicas como las enfermedades asociadas al vértigo. Una comprensión profunda de estas heurísticas puede resultar informativa para los médicos, las autoridades hospitalarias y los facultativos para influenciar positivamente el comportamiento del paciente.¹ Los futuros artículos de esta serie abordarán otras teorías comportamentales y sus correspondientes intervenciones para mejorar la adherencia de los pacientes.

Referencias

Daniel Kahneman (2011). Thinking Fast and Slow. New York: Farrar, Straus, and Giroux.
Charitini Stavropoulou (2011). “Non-adherence to medication and doctor–patient relationship: Evidence from a European survey,” Patient Education and Counseling, (83):1, pp. 7–13. https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.04.039
Elias Oussedik, Leah A. Cardwell, & Nupur U. Patel (2017). “An anchoring-based intervention to increase patient willingness to use injectable medication in psoriasis,” JAMA Dermatology, (153):9, pp. 932–934. https://doi:10.1001/jamadermatol.2017.1271
Sebastian Linnemayr & Chad Stecher (2015). “Behavioral economics matters for HIV research: The impact of behavioral biases on adherence to antiretrovirals (ARVs),” AIDS & Behavior, (19):11, pp. 2069–2075. https://doi: 10.1007/s10461-015-1076-0
Kendra Cherry (2019). “Representativeness heuristic and our judgments: Representativeness heuristic affects judgments but can lead to errors,” VeryWell Mind. https://www.verywellmind.com/representativeness-heuristic-2795805
Emily Elstad, Delesha M. Carpenter, Robert F. Devellis, & Susan J. Blalock (2012). “Patient decision making in the face of conflicting medication information, International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, (7):1, Article 18523. https://doi.org/10.3402/qhw.v7i0.18523
M. Robin DiMatteo, Kelly B. Haskard-Zolnierek, & Leslie R. Martin (2011). “Improving patient adherence: A three-factor model to guide practice,” Health Psychology Review, (6):1, pp. 74–91. https://doi.org/10.1080/17437199.2010.537592