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Cardio metabólico

Comprender la adherencia desde la perspectiva de la enfermedad cardiovascular

  • La adherencia es un comportamiento que abarca al paciente, el proveedor de atención médica y la capacidad de seguir las recomendaciones acordadas, por ejemplo, cambios en la dieta y ejercicio.
  • La adherencia comprende múltiples etapas y se puede dividir en comportamientos intencionales o no intencionales
  • Hay una variedad de factores que influyen en la capacidad de una persona para adherirse, desde la consulta inicial hasta el nivel social.

Definiendo la adherencia

La adherencia es un factor clave en la efectividad de las terapias tanto para enfermedades crónicas como agudas. Esto es particularmente cierto para las enfermedades cardiovasculares, donde la falta de adherencia a los medicamentos crónicos puede tener un impacto negativo tanto en el paciente como en el sistema de salud. La no adherencia a menudo se denomina el talón de Aquiles de la medicina basada en la evidencia, ya que los pacientes que no se adhieren a lo prescrito no lograrán alcanzar los objetivos clínicos y tendrán resultados clínicos subóptimos, y el verdadero impacto de la medicación sigue siendo desconocido o poco claro.1

La definición de adherencia ha evolucionado desde la descripción inicial de la OMS de 2001 de “la medida en que los pacientes siguen las instrucciones médicas”. Si bien este fue un punto de partida útil, no abarcó la gama de intervenciones médicas utilizadas para tratar enfermedades crónicas. Esto evolucionó aún más para superar la naturaleza pasiva del paciente; donde el comportamiento del paciente hacia la adherencia se refleja en múltiples etapas: surtido de recetas, toma de medicamentos de forma adecuada, asistencia a citas de seguimiento y autocuidado. Esto se amplió aún más para resaltar la importancia de la relación entre el proveedor de atención médica y el paciente y, por lo tanto, salió a la luz una definición fusionada:

Figure 1: WHO multidimensional adherence model2

“La medida en que el comportamiento de una persona – tomar medicamentos, seguir una dieta y / o realizar cambios en el estilo de vida – se corresponde con las recomendaciones acordadas de un proveedor de atención médica”

Hay múltiples etapas y tipos de adherencia.

Para obtener una mejor comprensión de la adherencia y los comportamientos del paciente, debe haber una clara diferenciación entre los comportamientos intencionales y no intencionales. La no adherencia intencional se basa en la decisión activa de un paciente de renunciar a una terapia prescrita. Esto puede tener lugar al principio del proceso con el incumplimiento de una nueva prescripción (alrededor del 15% de los pacientes) o la suspensión de un medicamento sin la consulta de un proveedor de atención médica (50% de los pacientes). es un proceso pasivo, en el que los pacientes no siguen las instrucciones de prescripción por olvido o circunstancias fuera de su control; se estima que representa el 20-50% de los pacientes1. Sin embargo, no existe una línea clara entre la no adherencia intencional y no intencional. Gadkari et al sugirieron que la falta de adherencia involuntaria puede verse influenciada por creencias sobre la medicación, la presencia de enfermedades crónicas y los factores sociodemográficos, que tienen el potencial de influir en la falta de adherencia intencional en el futuro.1 Teniendo esto en cuenta, es importante señalar que La adherencia no es un comportamiento único y abarca una multitud de etapas, que incluyen: 3

  1. Inicio (Cumplimiento): cuando el paciente toma la primera dosis de un medicamento recetado. La definición de esto ha evolucionado para dar cuenta de que es una variable de tiempo transcurrido hasta el evento3, que corresponde desde el llenado de la receta hasta el momento en que se ha tomado la primera dosis.
  2. Implementación (Cumplimiento): la medida en que el paciente realmente está haciendo correspondiente a la medicación prescrita, desde el inicio hasta que se completa la última dosis. Esto puede incluir aspectos como la proporción de medicamentos recetados extraídos de las recetas; proporción de dosis tomadas según lo recomendado por el proveedor de atención médica; número de vacaciones del fármaco e intervalos entre dosis.3
  3. Persistencia: el período de tiempo entre el inicio y la última dosis que precede inmediatamente a la interrupción.3

La adherencia es un comportamiento multifacético

Khan et al afirmaron que la interacción entre los pacientes y su proveedor de atención médica tiene un papel fundamental en la adherencia a los regímenes de tratamiento. La adherencia, como comportamiento, se extiende más allá de que el paciente esté de acuerdo con un plan de tratamiento. Aquellos con enfermedades crónicas tienen más probabilidades de demostrar una buena adherencia si tienen un papel activo en la formulación de sus planes de tratamiento.4 La toma de decisiones compartida permite que los pacientes y los proveedores de atención médica sean iguales en el desarrollo y seguimiento de su atención. Esto no solo genera confianza, sino que también garantiza que las expectativas y los objetivos de la terapia estén alineados con el proveedor de atención médica y el papel general del tratamiento en la vida de los pacientes.

Factores sistémicos en adherencia / no adherencia

Hay tres razones generales detrás de las bajas tasas de adherencia a la medicación para enfermedades crónicas, que abarcan muchos factores. Hay poca conciencia del problema entre todas las partes interesadas, los profesionales de la salud subestiman el problema en sus pacientes y una falta de evidencia que respalde las intervenciones rentables para mejorar la adherencia. En segundo lugar, objetivos incorrectos para las intervenciones e incentivos deficientes; Las discusiones a menudo atribuyen el problema al paciente individual, más que a los elementos del sistema de salud (como los costos de los medicamentos y la dificultad para surtir las recetas) que pueden estar impulsando la falta de adherencia. En tercer lugar, la falta de participación del paciente en las decisiones sobre su terapia, lo que genera una falta de motivación o un rechazo a la terapia4.

Sabate et al. afirmaron que, a nivel mundial, los pacientes con enfermedad cardiovascular muestran un patrón similar a otras patologías crónicas, donde hay un 50% de adherencia en los países de altos ingresos, y la tasa es aún menor en los de bajos a medianos ingresos2. atribuido a la variación en la geografía, la cultura y el comercio, y los recursos de salud y la disponibilidad de atención médica. La mala adherencia crea un círculo vicioso dentro de las regiones más pobres que los recursos limitados no pueden ser utilizados en una way.2 efectiva

Se estima que la falta de adherencia explica 200.000 muertes evitables en Europa cada año.4 Los pacientes que no fueron adherentes a las estatinas tuvieron un costo total de atención médica en promedio de $ 900 más que los pacientes adherentes; y tienen una mayor probabilidad de hospitalización.5 Por el contrario, la adherencia a las estatinas muestra menores costos generales de atención médica. Aunque los costos de los medicamentos pueden aumentar a corto plazo, esto se compensa con costos médicos más bajos. En los EE. UU., Mejorar la adherencia de los pacientes se traduce en un ahorro de $ 3 mil millones al año.6

Comprender y mejorar la adherencia al tratamiento.

Los primeros modelos se basaron en intervenciones escritas simples para mejorar la adherencia, sin embargo, esto solo fue efectivo a corto plazo. Esto más tarde se desarrolló para educar a los pacientes sobre su enfermedad y la medicación con seguimiento para mejorar la adherencia a largo plazo.7 Sin embargo, a medida que la tecnología ha progresado, el estándar de oro ha evolucionado para medir la adherencia del paciente utilizando dispositivos electrónicos o digitales, que permiten una intervención personalizada si no adherente o fomentar el comportamiento si es adherente. Este nivel de evaluación permite una colaboración entre el paciente y el proveedor de atención médica.8

Debido a la naturaleza compleja de los comportamientos relacionados con la adherencia, es importante desarrollar un modelo que permita el uso de intervenciones conductuales efectivas. Con el desarrollo de modelos de intervención conductual basados ​​en la evidencia, es más probable que esas intervenciones tengan un efecto mayor que las que se basan únicamente en la observación. Esto no excluye las intervenciones basadas en otros factores, como la complejidad del régimen y el costo de la medicación.7 El desarrollo de modelos que abarquen diferentes poblaciones, todos los factores contribuyentes y consideren diferentes elementos del viaje del paciente, será un elemento importante para mejorar los resultados en la enfermedad cardiovascular. mediante la mejora de la adherencia a la medicación. Estos modelos deben aprovechar la evidencia en evolución y la tecnología emergente para garantizar que la responsabilidad se comparta entre el proveedor de atención médica y el paciente. Los siguientes artículos de esta serie ofrecen una visión general actualizada de las explicaciones de la no adherencia (artículos 3 y 4), las estrategias de intervención que pueden utilizarse para mejorar la adherencia (artículos 5 y 6) y el papel de los enfoques digitales para lograr esto (artículos 7 y 8).

Referencias

  1. Gadkari et al. Unintentional non-adherence to chronic prescriptions: How unintentional is it really? BMC Health Research; 2012; 12:98
  2. World health organisation (WHO) 2003 ADHERENCE TO LONG TERM THERAPIES- Evidence for Action. Available at: http://www.who.int/chp/knowledge/publication/adherence_full_report.pdf. Accessed December 2020.
  3. Vrijens et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications Brit. J Clin Pharm 2012; 73:5: 691-705
  4. Khan et al. Investing in medication adherence improves outcomes and health system efficiency: Adherence to medicines for diabetes, hypertension and hyperlipidaemiaOECD working papers; 105
  5. Bansilal et al. Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol 2016;68(8):789-801
  6. Pittman et al. Adherence to Statins, Subsequent Healthcare Costs, and Cardiovascular Hospitalizations. American Journal of Cardiology 2011;107(11):1662-1666
  7. Holmes et al. Predicting adherence to medications using health psychology theories: a systematic review of 20 years of empirical researchElsevier 2014; 17: 863-876
  8. Von Heuckelum et al. The effect of electronic monitoring feedback on medication adherence and clinical outcomes: A systematic review. PLoS ONE; 12;10: e0185-453